Cesarean scar pregnancy – a new challenge for obstetricians

• Authors: Piotr Pędraszewski , Edyta Wlaźlak , Wojciech Panek , Grzegorz Surkont

Title variants

PL

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim – nowe wyzwanie dla położników

• Languages of publication: EN

Abstracts

EN

Diagnosis and treatment of ectopic cesarean scar pregnancy has become a challenge for contemporary obstetrics. With an increase in the number of pregnancies concluded with a cesarean section and with the development of transvaginal ultrasonography, the frequency of cesarean scar pregnancy diagnoses has increased as well. The aim of the study is to evaluate various diagnostic methods (ultrasonography in particular) and analyze effective treatment methods for cesarean scar pregnancy. An ultrasound scan, Doppler examination and magnetic resonance imaging are all useful in early detection of asymptomatic cesarean scar pregnancy, thus enabling effective treatment and preservation of fertility. Dilatation and curettage is not recommended as it carries significant risk of bleeding and very high risk of hysterectomy and fertility loss. Systemic methotrexate treatment should not be applied on the routine basis due to its low efficacy, high risk of fertility loss and adverse effects. Local methotrexate therapy (under ultrasound or hysteroscopy guidance) should be considered a perfect management method as it offers fertility preservation in asymptomatic pregnant patients without concomitant hemodynamic disorders. Synchronous usage of several treatment methods is an effective way to manage cesarean scar pregnancy. The combination of local methotrexate with simultaneous aspiration of gestational tissues under ultrasound or hysteroscopy guidance seems optimal. Subsequently, the remaining gestational tissues can be removed hysteroscopically in combination with vascular coagulation at the implantation site. In more advanced cases, local methotrexate treatment should be considered followed by laparoscopic or laparotomic wedge resection with subsequent surgical correction of the cesarean section scar.

PL

Rozpoznanie i leczenie ciąży ektopowej w bliźnie po cięciu cesarskim stało się dużym wyzwaniem dla współczesnego położnictwa. Wraz ze wzrostem liczby ciąż rozwiązywanych drogą cięcia cesarskiego oraz rozwojem przezpochwowych badań ultrasonograficznych częstość rozpoznawania ciąż w bliźnie po cięciu cesarskim uległa istotnemu zwiększeniu. Celem pracy jest ocena przydatności różnych metod diagnostycznych (w szczególności badania ultrasonograficznego) oraz analiza sposobów skutecznego leczenia ciąży ektopowej w bliźnie po cięciu cesarskim. Badanie ultrasonograficzne, dopplerowskie oraz rezonans magnetyczny są przydatne we wczesnym rozpoznawaniu bezobjawowej ciąży ektopowej w bliźnie po cięciu cesarskim, co pozwala na skuteczne leczenie oraz zachowanie płodności. Leczenie metodą rozszerzenia kanału szyjki i wyłyżeczkowania jamy macicy nie jest zalecane, ze względu na istotne zagrożenie krwotokiem oraz wysokie ryzyko histerektomii i utraty płodności. Systemowe podanie metotreksatu nie powinno być stosowane rutynowo, z uwagi na niską skuteczność, wysokie ryzyko utraty płodności oraz działania uboczne. Miejscową terapię metotreksatem (pod kontrolą ultrasonograficzną lub z wykorzystaniem histeroskopii) należy traktować jako doskonałą metodę postępowania, pozwalającą zachować płodność u ciężarnych asymptomatycznych, bez towarzyszących zaburzeń hemodynamicznych. Efektywnym sposobem terapii w przypadku ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim jest równoległe zastosowanie kilku technik leczenia. Optymalne jest połączenie miejscowego zastosowania metotreksatu z jednoczesnym odessaniem zawartości jaja płodowego z wykorzystaniem ultrasonografii lub histeroskopii. Następnie można histeroskopowo usunąć pozostałe tkanki jaja płodowego w połączeniu z koagulacją naczyń krwionośnych w miejscu implantacji ciąży. W przypadkach bardziej zaawansowanych należy rozważyć lokalne podanie metotreksatu, a następnie drogą laparoskopii lub laparotomii – klinową resekcję zmiany z następczą korektą chirurgiczną blizny po cięciu cesarskim.

Keywords

EN

cesarean scarpregnancy; ectopic pregnancy; methotrexate; transvaginaltransducer; ultrasonography

Discipline

• MEDICINE: MEDICINE

• Publisher: Medical Communications
• Journal: Journal of Ultrasonography
• Year: 2018
• Volume: 18
• Issue: 72
• Pages: 56–62

Contributors

author

Piotr Pędraszewski

• Department of Gynecology and Obstetrics, Regional Polyclinical Hospital, Płock, Poland

author

Edyta Wlaźlak

• First Department of Gynecology and Obstetrics of the Medical University of Łódź, Teaching Clinic of Operative Gynecology and Gynecologic Oncology, Łódź, Poland

author

Wojciech Panek

• Department of Gynecology and Obstetrics, Regional Polyclinical Hospital, Płock, Poland

author

Grzegorz Surkont

• First Department of Gynecology and Obstetrics of the Medical University of Łódź, Teaching Clinic of Operative Gynecology and Gynecologic Oncology, Łódź, Poland

References

• 1. Le A, Shan L, Xiao T, Zhuo R, Xiong H, Wang Z: Transvaginal surgical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2013; 287: 791–796.
• 2. Skrzypczak J: Ciąża o przebiegu nieprawidłowym. In: Bręborowicz G: Położnictwo i ginekologia. Tom 1. PZWL, Warszawa 2015: 92–100.
• 3. Ash A, Smith A, Maxwell D: Caesarean scar pregnancy. BJOG 2007; 114: 253–263.
• 4. Rotas MA, Haberman S, Levgur M: Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107: 1373–1381.
• 5. Ouyang Y, Li X, Yi Y, Gong F, Lin G, Lu G: First-trimester diagnosis and management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization- -embryo transfer: a retrospective clinical analysis of 12 cases. Reprod Biol Endocrinol 2015; 13: 126.
• 6. Larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine scar sacculus – an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J 1978; 53: 142–143.
• 7. Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM: First‐trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 2008; 36: 504–511.
• 8. Wlaźlak E, Surkont G, Shek KL, Dietz HP: Can we predict urinary stress incontinence by using demographic, clinical, imaging and urodynamic data? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 193: 114–117.
• 9. Fylstra DL: Ectopic pregnancy within a cesarean scar: A review. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 537–543.
• 10. Surkont G, Wlaźlak E, Bitner A, Tyliński W, Stetkiewicz T, Suzin J: Analysis of sonographic features of endometrial diseases in postmenopausal asymptomatic women. Przegl Menopauz 2006; 2: 96–101.
• 11. Rempen A, Albert P: [Diagnosis and therapy of early pregnancy implanted in the scar of cesarean section]. Z Geburtshilfe Perinatol 1990; 194: 46–48.
• 12. Kwaśniewska A, Stupak A, Krzyżanowski A, Pietura R, Kotarski J: Cesarean scar pregnancy: uterine artery embolization combined with a hysterectomy at 13 weeks’ gestation – a case report and review of the literature. Ginekol Pol 2014; 85: 961–967.
• 13. Zhang Y, Gu Y, Wang JM, Li Y: Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 195–202.
• 14. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL: Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 247–253.
• 15. Montgomery Irvine L, Padwick ML: Serial serum HCG measurements in a patient with an ectopic pregnancy: A case for caution. Hum Reprod 2000; 15: 1646–1647.
• 16. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P: Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 592–593.
• 17. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R,Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA: The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 44.e1–44.e13.
• 18. El Guindi W, Alalfy M, Abasy A, Ellithy A, Nabil A, Abdalfatah O et al.: A report of four cases of caesarean scar pregnancy in a period of 24 months. J Med Diagn Meth 2013; 2: 2.
• 19. Chiang AJ, La V, Chou CP, Wang PH, Yu KJ: Ectopic pregnancy in a cesarean section scar. Fertil Steril 2011; 95: 2388–2389.
• 20. Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L: High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 90–97.
• 21. Woźniak S, Czuczwar P, Pyra K, Szkodziak P, Woźniakowska E, Milart P et al.: Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim – znaczenie wczesnego rozpoznania. Analiza Przypadków w Ginekologii i Położnictwie 2013; 1: 6–21.
• 22. Sinha P, Mishra MJ: Caesarean scar pregnancy: A precursor of placenta percreta/accreta. J Obstet Gynaecol 2012; 32: 621–623.
• 23. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ: First- -trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 220–227.
• 24. Fang Q, Sun L, Tang Y, Qian C, Yao X: Quantitative risk assessment to guide the treatment of cesarean scar pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139: 78–83.
• 25. Timor‐Tritsch IE, Cali G, Monteagudo A, Khatib N, Berg RE, Forlani F et al.: Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 118–123.
• 26. Kanat-Pektas M, Bodur S, Dundar O, Bakır VL: Systematic review: What is the best first- line approach for cesarean section ectopic pregnancy? Taiwan J Obstet Gynecol 2016; 55: 263–269.
• 27. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A: Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 14–29.
• 28. Wang CJ, Yuen LT, Chao AS, Lee CL, Yen CF, Soong YK: Caesarean scar pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage. BJOG 2005; 112: 839–840.
• 29. Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, Svarre Nielsen H: Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril 2016; 105: 958–967.

• Document Type: article