Vulvar tumors make up for about 5% of all genital malignancies in the females and are a very heterogenous group in terms of histogenesis. This results in great variety of benign and malignant lesions developing within the vulvar area. From the clinical point of view, the most important entity is squamous cell carcinoma of the vulva (SCC), where the coefficient of incidence is estimated at 0.1-2.6 per 100 000, depending on population and location. Worldwide mean incidence is 1.2 per 100 000. Currently, two main forms of SCC are recognized, essentially different in terms of etiology, epidemiological profile, pathogenesis and morphological-clinical appearance: vulvar cancer associated with human papilloma virus (HPV) infection (SCC-HPV-linked) and vulvar cancer not linked with HPV infection (SCC-non-HPVlinked). In its natural course, SCC is preceded by precancerous conditions, defined as vulvar intraepithelial neoplasia (VIN). Histopathological features of VIN also depend on presence or lack of HPV infection. Routine diagnostic workup of VIN includes: clinical examination, colposcopic study (vulvoscopy), photodynamic diagnosis (PDD), cytologic study of cells collected from vulvar surface, histological study of biopsy specimens, other studies (aspiration/fine needle biopsy of lymph nodes), positron emission tomography (PET). Treatment of precancerous conditions may be conservative (Aldara, 5-FU) or surgical. The aim of this paper was to analyze current literature and systematization of information concerning vulvar malignancies, particularly SCC, with particular emphasis on its epidemiology and pathogenesis. Modern diagnostic and therapeutic modalities used in the management of precancerous conditions are presented.
PL
Nowotwory sromu stanowią 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych i są bardzo zróżnicowane pod względem histogenetycznym. Warunkuje to różnorodność zmian niezłośliwych i złośliwych występujących na sromie. Największe znaczenie kliniczne ma rak płaskonabłonkowy (vulvar squamous cell carcinoma, SCC), dla którego współczynnik zachorowalno- ści waha się w granicach 0,1-2,6/100 000 w różnych populacjach i regionach świata. Przeciętna światowa wynosi 1,2/100 000. Współcześnie wyróżniamy dwie główne grupy raka płaskonabłonkowego sromu (SCC), różniące się zasadniczo etiologią, modelem epidemiologicznym, patogenezą i obrazem morfologiczno-klinicznym: raki sromu związane z infekcją HPV (SCC-HPVlinked) oraz raki niezwiązane z infekcją HPV (SCC-non-HPV-linked). W swej historii naturalnej SCC poprzedzony jest stanami przedrakowymi określanymi mianem „śródnabłonkowej neoplazji sromu” (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN). Cechy histopatologiczne zmian VIN są również zależne od obecności lub braku infekcji wirusem HPV. Rutynowe postępowanie diagnostyczne VIN obejmuje: ocenę kliniczną, badanie kolposkopowe (wulwoskopia), metodę fotodynamiczną (photodynamic diagnosis, PDD), badanie cytologiczne komórek pobranych z powierzchni sromu, badanie histologiczne wycinków, inne badania (biopsja aspiracyjna węzłów chłonnych, PET). Leczenie stanów przedrakowych może być zachowawcze (Aldara, 5-FU) lub chirurgiczne. Celem pracy było przeanalizowanie aktualnego piśmiennictwa i usystematyzowanie informacji dotyczących nowotworów sromu, a w szczególności raka płaskonabłonkowego, ze szczególnym uwzględnieniem epidemiologii i etiopatogenezy. Zaprezentowano również współczesne metody diagnostyczne oraz sposoby leczenia stanów przednowotworowych.
Current standard of management of squamous cell vulvar cancer appears overly aggressive for early clinical stages (FIGO I and II), where true incidence of lymph node metastases is below 20%, and far too conservative for late stages (FIGO III and IV), where no effective complementary treatment is available. In view of these facts, entirely novel therapeutic approach should be developed in order to improve treatment outcomes. Nowadays, the role of immune therapy in oncology is increasing rapidly. New antigens and new therapeutic techniques are introduced. Cancer antigens discovered to date may be classified into: widespread antigens – present both in malignant cells and in several normal tissues (MUC2, PRAME, SART-1, RU-1); differentiating antigens – present in malignant cells and in their normal predecessors (CEA, PSA and melanoma antigens: gp100, MART-1, tyrosinase); cancer-specific antigens – present only in malignant cells (ras oncogene, ß-catenin, CDK4, MUM-1); cancer/testis antigens (C/TA), which normally are present in the testes only. The aim of this paper was to present an update on C/TA, this being a relatively novel, poorly understood and very promising family of antigens. Absence of C/TA antigens beyond cancer tissue and their exquisite ability to induce immune response (both celland humoral-mediated), makes them an attractive target for immune therapy, particularly in the females.
PL
Obowiązujący standard leczenia płaskonabłonkowego raka sromu jest zbyt rozległy dla wczesnych stadiów choroby (FIGO I, FIGO II), gdzie rzeczywista częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych nie przekracza 20%, i niewystarczający dla zaawansowanych (FIGO III, FIGO IV), dla których brak jest skutecznego leczenia uzupełniającego. Uwzględniając wszystkie powyższe fakty, należy poszukiwać całkowicie nowych metod terapeutycznych, które mogłyby poprawić wyniki leczenia. W ostatnim czasie szczególnego znaczenia w onkologii nabiera immunoterapia. Pojawiają się nowe antygeny i nowe sposoby terapii. Poznane dotychczas antygeny nowotworowe można podzielić na: powszechnie występujące – obecne zarówno w komórkach nowotworowych, jak i różnych komórkach prawidłowych (MUC2, PRAME, SART-1, RU1); antygeny różnicowania – obecne na komórkach nowotworowych i prawidłowych komórkach, z których wywodzi się nowotwór (CEA, PSA oraz antygeny czerniaka: gp100, MART-1 i tyrozynaza); antygeny swoiste dla nowotworu – obecne tylko w komórkach nowotworowych (onkogen ras, ß-katenina, CDK4, MUM-1); antygeny rakowo-jądrowe C/TA – cancer/testis antigens, które z wyjątkiem jąder nie występują w zdrowych tkankach ludzkich. Celem pracy było przedstawienie najnowszej wiedzy dotyczącej antygenów rakowo-jądrowych, gdyż jest to stosunkowo nowa, mało znana i bardzo obiecująca grupa antygenów. Nieobecność antygenów rakowo-jądrowych C/TA poza tkankami nowotworowymi oraz ich wybitna zdolność do indukowania odpowiedzi immunologicznej (komórkowej i humoralnej) czyni je szczególnie atrakcyjnymi celami dla immunoterapii, zwłaszcza u kobiet.
Surgical treatment still remains the cornerstone of treatment of vulvar cancer. Several large-scale studies indicate that prognosis in vulvar cancer patients depends on depth of infiltration and invasion of regional inguinal-femoral lymph nodes. Due to considerable radicality of surgical procedures in vulvar cancer, women undergoing such procedures experience early and delayed complications, resulting in prolonged hospital stay and psychosexual alterations, stemming from the sense of mutilation. For the past few years, we are witnessing attempts at limiting the extent of surgical resection. Introduction of the concept of sentinel node in the treatment of vulvar cancer to oncologic gynecology will hopefully contribute to reduction of extent of surgical procedures in the future, i.e. refrain from inguinal-femoral lymphadenectomy, as metastatic lesions are not universally present in this part of the lymphatic system. The paper presents techniques enabling identification of a sentinel node. Based on quoted papers reporting on two multicenter studies encompassing patients with vulvar cancer, in a selected group of patients with negative sentinel node, departure from inguinal-femoral lymphadenectomy is justified. Contrariwise, detection of tumor cells in sentinel nodes warrants radical excision of regional inguinal-femoral lymphatic system, independent of the size of metastatic lesions (micro- or macroscopic). To date, departure from inguinal-femoral lymphadenectomy in vulvar cancer is permissible only if stromal invasion does not exceed 1 mm and tumor diameter is less than 2 cm (FIGO IA1, T1AN0M0).
PL
W leczeniu raka sromu niezmiennie obowiązuje zasada operacyjnego postępowania. Na podstawie bogatej literatury autorzy wykazali, że rokowanie u chorych na raka sromu uzależnione jest od głębokości inwazji, a także od zajęcia regionalnych węzłów pachwinowo-udowych. Z uwagi na dużą radykalność zabiegów operacyjnych w raku sromu u operowanych kobiet występują wczesne i późne powikłania, które są powodem długiej hospitalizacji, jak również zmian psychoseksualnych czy poczucia okaleczenia. W ostatnich latach zaczęto poszukiwać sposobów ograniczenia radykalności w postępowaniu operacyjnym. Wprowadzenie do ginekologii onkologicznej koncepcji węzła wartownika w leczeniu raka sromu daje nadzieję, że w przyszłości będzie można ograniczyć rozległość zabiegu operacyjnego, czyli zrezygnować z limfadenektomii pachwinowo-udowej, gdyż w tym regionie układu limfatycznego nie zawsze występują zmiany przerzutowe. W pracy przedstawiono sposoby identyfikacji węzła wartownika. Na podstawie cytowanej literatury omawiającej dwa wieloośrodkowe badania obejmujące chore na raka sromu wykazano, że w wybranej grupie pacjentek przy negatywnym węźle wartowniczym można odstąpić od usuwania węzłów pachwinowo-udowych. Z kolei przy stwierdzeniu obecności przerzutów nowotworowych w węzłach wartowniczych obowiązuje zasada usuwania regionalnego układu limfatycznego pachwinowo-udowego bez względu na wielkość zmian przerzutowych (mikro- czy makroskopowych). Jak dotąd odstąpienie od usuwania węzłów chłonnych pachwinowo-udowych w raku sromu możliwe jest przy inwazji podścieliska poniżej 1 mm i wielkości guza mniejszej lub równej 2 cm (FIGO IA1, T1AN0M0).
Aim of paper: Analysis of clinical material included 116 patients with vulvar cancer treated at the Cracow Division of the Centre of Oncology since 1990 thru 2003, aiming at assessment of treatment outcome and determination of prognostic factors. Material and methods: The patients’ mean age was 67 years. Microscopic study revealed highly differentiated tumour in 34.5%, medium differentiated tumour in 37.1% and non-differentiated tumour in 28.4%. In 57.7% of patients, inguinal lymph nodes were clinically unaffected, while 42.3% of patients presented with unilateral or bilateral clinically evident lymph node metastases. 54.3% of patients had non advanced disease (I and II in the TNM scale), while the remaining 45.7% had advanced disease (III and IVA degree). One hundred four patients (89.7%) underwent primary surgical treatment, while the remaining 12 (10.3%) received radiotherapy only. Probability of survival was estimated using the Kaplan-Meier method and impact of selected factors on the patients’ survival was estimated using the Cox’s proportional hazard model. Results: Cumulative 5-year survival rate was 40.5%. For TNM clinical stages I-IVA this was 60.9%, 55%, 26.5% and 10.5%, respectively. For age groups under 70 and above 70 this was 52.9% and 22.9%, respectively, while considering inguinal lymph node status N0, N1 and N2 this was 52.2%, 30.0% and 15.8%, respectively. For histological tumour grades G1, G2 and G3, 5-year survival rates were 65%, 39.5% and 12.1%, respectively. Conclusions: Statistically significant unfavourable impact on 5-year symptom-free survival rate had: age above 70 years, poorly differentiated tumour (G3), clinically evident lymph node metastases and clinical stages III and IVA. Multivariate analysis by Cox revealed that independent prognostic factors for 5-year survival were patients’ age, clinical status of inguinal lymph nodes and TNM clinical stage of vulvar cancer.
PL
Cel pracy: Analiza materiału klinicznego obejmującego 116 chorych na raka sromu leczonych w COOK w latach 1990-2003 w celu oceny wyników leczenia i czynników prognostycznych. Materiał i metody: Średni wiek chorych wynosił 67 lat. U 34,5% chorych stwierdzono raka wysokozróżnicowanego, u 37,1% średniozróżnicowanego i u 28,4% niskozróżnicowanego. U 57,7% chorych węzły chłonne pachwinowe były klinicznie niezmienione, a u 42,3% stwierdzono kliniczne przerzuty jednostronne lub obustronne. U 54,3% stwierdzono niezaawansowany proces nowotworowy (I i II wg TNM), u pozostałych 45,7% - zaawansowany (III i IVA). U 104 (89,7%) chorych zastosowano pierwotne leczenie chirurgiczne, a pozostałych 12 (10,3%) chorych leczono wyłącznie napromienianiem. Prawdopodobieństwo przeżycia oszacowano metodą Kaplana i Meiera, a dla oceny wpływu wybranych czynników na przeżycia chorych posłużono się modelem proporcjonalnego hazardu Coksa. Wyniki: Prognozowane 5-letnie przeżycia całkowite wyniosły 40,5%. Dla stopni zaawansowania I-IVA według TNM wyniosły odpowiednio: 60,9%, 55%, 26,5% i 10,5%. Dla wieku <70 lat i >70 lat było to 52,9% i 22,9%, a dla stanu klinicznego pachwinowych węzłów chłonnych - 52,2% dla N0, 30,0% dla N1 i 15,8% dla N2. Dla stopnia zróżnicowania raka G1 5-letnie przeżycia wyniosły 65%, dla G2 - 39,5% i dla G3 - 12,1%. Wnioski: Znamienny statystycznie niekorzystny wpływ na 5-letnie przeżycia całkowite miały: wiek >70 lat, niski (G3) stopień zróżnicowania raka, kliniczna obecność przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych oraz stopień III i IVA zaawansowania według TNM. W analizie wielocechowej metodą Coksa niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla 5-letnich przeżyć były: wiek chorych, stan kliniczny węzłów chłonnych pachwinowych oraz zaawansowanie raka sromu wg TNM.
Introduction: The suppression of the immune system constitutes a crucial event in the development of malignancy. Assessment of the blood serum concentration levels of sRCAS1 and sHLA-G may demonstrate the suppressive influence of cancer cells on the immune system as these proteins are involved in the evasion of immune system surveillance by cancer cells. Since, in some cases, surgery may restore proper immune system activity, we aimed to measure the blood serum concentration levels of both these proteins over the course of the applied therapy. Material and methods: We measured the sRCAS1 and sHLA-G blood serum concentration levels in a group of 19 patients treated surgically for vulvar carcinoma. We assessed the levels of these proteins by a series of measurements taken before and after the surgical intervention. The concentration levels of sRCAS1 and sHLA-G were established by means of ELISA kit. Results: In our study we observed that a statistically significant decrease in both sHLA-G and sRCAS1 blood serum concentration levels followed radical surgical intervention due to vulvar cancer. Conclusions: The detected levels of the blood serum concentration of these proteins may be a useful indicator of the status of the tumor microenvironment and may help to assess the degree of restoration of immune system activity following radical surgical vulvectomy.
PL
Wstęp: Supresja układu odpornościowego stanowi kluczowe zjawisko w rozwoju nowotworu złośliwego. Stężenie sRCAS1 i sHLA-G w osoczu odzwierciedla stopień supresji układu odpornościowego przez komórki rakowe, ponieważ białka te pośredniczą w mechanizmie chroniącym komórki rakowe przed wykryciem przez układ odpornościowy. W niektórych przypadkach zabieg chirurgiczny może przywrócić prawidłową aktywność układu odpornościowego, dlatego celem autorów niniejszej pracy była ocena stężenia obu tych białek w trakcie leczenia. Materiał i metody: Mierzono stężenie sRCAS1 i sHLA-G w osoczu 19 pacjentek leczonych operacyjnie z powodu raka sromu. Poziom tych białek oceniano za pomocą serii pomiarów dokonanych przed i po zabiegu operacyjnym. Pomiarów dokonywano za pomocą zestawu wykorzystującego technikę ELISA. Wyniki: Stwierdzono statystycznie znamienny spadek stężenia osoczowego zarówno sRCAS1, jak i sHLA-G po radykalnym usunięciu raka sromu. Wnioski: Poziom ww. białek w osoczu może stanowić przydatny wskaźnik stanu mikrośrodowiska guza i może pomóc ocenić stopień normalizacji aktywności układu odpornościowego po radykalnej operacji sromu.
Age-related increase of risk of developing a genital malignancy in the females, increasing level of health awareness in general population, improved oncologic prevention, better diagnostic techniques and therapies, all of them contribute to increased number of patients at menopausal age completing oncological treatment. The problem concerns also young women, who require radical surgical consisting in oophorectomy, radiotherapy and chemotherapy. An increasingly frequent problem in the gynecologic practice is the use of hormonal replacement therapy in patients with a history of malignancy. Oophorectomy before menopause results in development of atrophic lesions in estrogen-dependent tissues, osteoporosis, cardiovascular and urogenital diseases, sexual dysfunction, vasomotor disorders and compromised quality of life, resulting in disorders of lipid metabolism and affects mental condition. An absolute contraindication for hormonal replacement therapy during menopause is active estrogen-dependent malignancy. Other clinical situations and controversies associated therewith concerning safety, particularly in view of hormone-dependent tumors, result in several attempts at development of uniform and generally accepted guidelines concerning the use of hormonal replacement therapy in menopausal women. This paper discusses hormonal replacement therapy in the context of its role in the carcinogenesis process and its use in patients with current or past history of a malignancy. The aim of this paper is to present current state-of-the-art in the aspect of safety of hormonal replacement therapy in patients with a malignancy: endometrial cancer, breast cancer, ovarian cancer, cervical cancer, vulvar cancer and also benign tumors, e.g. uterine myoma and endometrial cyst.
PL
Zwiększające się z wiekiem ryzyko zachorowania na nowotwory żeńskich narządów płciowych, wzrost poziomu świadomości społecznej, profilaktyki onkologicznej, lepsze możliwości diagnostyczne oraz terapeutyczne schorzeń nowotworowych przyczyniają się do wzrostu liczby pacjentek w wieku menopauzalnym po leczeniu onkologicznym. Problem dotyczy również kobiet w młodym wieku, wymagających radykalnego leczenia chirurgicznego obejmującego usunięcie jajników, radioterapię i chemioterapię. Coraz częstszy problem w praktyce ginekologicznej stanowi aspekt stosowania hormonalnej terapii zastępczej u pacjentek z chorobą nowotworową w wywiadzie. Usunięcie jajników przed menopauzą skutkuje rozwojem zmian zanikowych w tkankach estrogenozależnych, osteoporozy, schorzeń układu sercowo-naczyniowego i układu moczowo-płciowego, dysfunkcji seksualnych, objawów wazomotorycznych oraz pogorszeniem jakości życia, stanowi przyczynę rozwoju zaburzeń gospodarki lipidowej oraz wpływa na kondycję psychiczną. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej terapii wieku menopauzalnego jest czynna estrogenozależna choroba nowotworowa. Pozostałe sytuacje kliniczne i związane z nimi kontrowersje dotyczące bezpieczeństwa stosowania terapii, szczególnie w aspekcie nowotworów hormonozależnych, skłaniają do licznych prób wypracowania ujednoliconych, obowiązujących wytycznych stosowania leczenia hormonalnego wieku menopauzalnego w tej grupie pacjentek. W opracowaniu omówiono hormonalną terapię zastępczą w kontekście udziału w procesie karcynogenezy oraz stosowania leczenia u pacjentek z rozpoznaną aktualnie lub w przeszłości chorobą nowotworową. Celem opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat bezpieczeństwa stosowania hormonalnej terapii zastępczej w przypadku nowotworów złośliwych: raka endometrium, piersi, jajnika, szyjki macicy, sromu oraz guzów łagodnych: mięśniaków macicy, torbieli endometrialnych.
An interesting field of research in tumor immunology are T-lymphocytes and NK-cells in the area directly adjacent to tumor, i.e. tumor-infiltrating lymphocytes (TIL). An important indicator of immune control of cancer cells is the correlation between intensity of TIL infiltrate and clinical course of the disease. The aim of this paper is a review of particular types of immunocompetent cell infiltrating the tumor and a review of English literature as to data concerning prognostic significance of TIL subpopulations in ovarian, endometrial, cervical and vulvar cancer. Material and method: the PubMed database was searched using key words: CD8+, CD4+, FOXP3+, CD57+, CD56+, NK, combined with phrases: cervical cancer, vulvar cancer, ovarian cancer, endometrial cancer and prognosis. Results: Most important TILs include cytotoxic T-lymphocytes, mostly represented by the CD8+ population, helper T-lymphocytes, designed as CD4+ cells, regulatory lymphocytes Treg, where the most specific maker is transcription regulator forkhead box P3(FOXP3), and NK/NKT cells (naturalkiller/natural killer T-lymphocytes), identified by CD56 and CD57. A close correlation was found between patients’ survival and intensity of infiltrate by CD8+ cells and indicators CD8+/FOXP3+, CD8+/CD4+ and ovarian cancer, endometrial cancer and cervical cancer. An exception to this is vulvar cancer, where CD8+, CD4+ and FOXP3+ have no prognostic significance. Conclusions: Severity of local cytolysis of tumors and inhibition of immunosuppressive activity of regulator cells may be used in future therapeutic strategies in patients with ovarian, endometrial and cervical cancer. In vulvar cancer we should rather focus on non-specific immune response for tumor control.
PL
W immunologii nowotworów szczególną uwagę zwraca się na limfocyty T i komórki NK z bezpośredniego otoczenia guza, tzw. limfocyty naciekające guz, czyli komórki TILs (tumor-infiltrating lymphocytes). Ważnym dowodem na nadzór układu odpornościowego nad komórkami raka jest korelacja pomiędzy intensywnością nacieków komórek TILs a przebiegiem choroby. Celem pracy było scharakteryzowanie poszczególnych typów komórek immunokompetentnych, które mogą uczestniczyć w naciekaniu guzów nowotworowych, oraz przeanalizowanie publikacji anglojęzycznych pod kątem danych dotyczących znaczenia prognostycznego subpopulacji TILs w raku jajnika, trzonu macicy, szyjki oraz sromu. Materiał i metoda: Baza PubMed została przeszukana przy użyciu słów kluczowych: CD8+, CD4+, FOXP3+, CD57+, CD56+, NK w połączeniu z frazami: cervical cancer, vulvar cancer, ovarian cancer, endometrial cancer oraz ze słowem prognosis. Wyniki: Do najważniejszych TILs należą cytotoksyczne limfocyty T, w większości reprezentowane w badaniach przez populację komórek CD8+, pomocnicze limfocyty T, oznaczane jako komórki CD4+, limfocyty regulatorowe Tregs, dla których najbardziej specyficznym markerem jest regulator transkrypcji forkhead box P3 (FOXP3), oraz komórki NK/NKT (natural killer/natural killer T lymphocytes), identyfikowane za pomocą CD56 i CD57. W raku jajnika, endometrium oraz szyjki macicy wykazano silny związek pomiędzy czasem przeżycia pacjentów a intensywnością nacieków z komórek CD8+ oraz wskaźnikami CD8+/FOXP3+, CD8+/CD4+. Wyjątek stanowi rak sromu, w którym komórki CD8+, CD4+, FOXP3+ nie posiadały znaczenia prognostycznego. Wnioski: Nasilanie lokalnej cytolizy guzów, a także hamowanie immunosupresyjnego działania komórek regulatorowych może być w przyszłości wykorzystane w strategiach terapeutycznych w raku jajnika, endometrium oraz szyjki macicy. W raku sromu należy ocenić udział komórek nieswoistej odpowiedzi immunologicznej w zwalczaniu guzów nowotworowych.
JavaScript is turned off in your web browser. Turn it on to take full advantage of this site, then refresh the page.