Intraoperative radiotherapy is an innovative boosting technique enabling administration of single high dose of radiation, usually combined with external beam radiotherapy following surgery, used in the treatment of both primary and recurrent lesions. Such an approach offers several radiobiological, physical and clinical benefits. One of them is the option to irradiate selected anatomical areas identified during surgery as high-risk and/or residual tumor sites while protecting adjacent normal tissues, major nerve trunks and blood vessels, which may be displaced out of the irradiated field or covered with special shields. Key benefits of intraoperative radiotherapy include delivery of high total dose of radiation, superior local control and greater influence on overall survival. Available techniques of intraoperative radiotherapy include brachytherapy, generating high energy photon radiation using temporary or permanent applicators and mobile linear accelerators, which are the main source of electrons. Compared with conventional brachytherapy or teleradiotherapy, intraoperative radiotherapy offers several benefits including: ability to irradiate resection margins in order to reduce the risk of recurrence from tumor cells remaining the resection plane and reduction of risk of “geographical error”, enabling real-time inspection or palpation of surgical site. Furthermore, intraoperative radiotherapy makes possible reduction of radiation dose delivered to the skin, subcutaneous tissue and bones, while a large single dose provides an enhanced biological effect as compared with conventional radiotherapy. The aim of this paper was to point out types of female genital tumors which may be treated using intraoperative radiotherapy.
PL
Śródoperacyjna radioterapia jest innowacyjną techniką umożliwiającą podanie pojedynczej wysokiej dawki radioterapii, najczęściej w leczeniu skojarzonym z teleterapią po leczeniu operacyjnym, wykorzystywaną do leczenia zarówno zmian pierwotnych, jak i nawrotowych. Podejście to ma kilka zalet od strony radiobiologicznej, fizycznej i klinicznej. Jedną z nich jest możliwość napromieniania, w trakcie leczenia chirurgicznego, wybranych obszarów anatomicznych zidentyfikowanych jako obszary wysokiego ryzyka i/lub guza resztkowego, z jednoczesną ochroną prawidłowych tkanek, dużych nerwów, naczyń, które mogą być przesunięte z obszaru napromieniania lub zakryte specjalnymi osłonami. Do istotnych korzyści śródoperacyjnej radioterapii należą podanie wysokiej całkowitej dawki z radioterapii, zwiększona kontrola miejscowa, a także większy wpływ na całkowite przeżycia. Wśród możliwych technik radioterapii śródoperacyjnej wymienia się brachyterapię generującą energię fotonową o wysokiej mocy dawki z wykorzystaniem tymczasowych lub stałych aplikatorów oraz zastosowanie mobilnych przyspieszaczy liniowych będących głównie źródłem elektronów. W porównaniu z brachyterapią czy teleterapią radioterapia śródoperacyjna ma kilka istotnych zalet, między innymi w trakcie zabiegu marginesy po resekcji guza mogą być napromienione celem zmniejszenia prawdopodobieństwa pozostawienia komórek nowotworowych w linii cięcia, ponadto ogranicza się ryzyko błędu „geograficznego”, dzięki możliwości obejrzenia w czasie rzeczywistym lub palpacji loży pooperacyjnej. Radioterapia śródoperacyjna wpływa także na zmniejszenie dawki na skórę, tkankę podskórną i kości, a pojedyncza dawka daje większy efekt radiobiologiczny w porównaniu z konwencjonalną radioterapią. Celem pracy jest wskazanie nowotworów narządu rodnego, które mogą być leczone z wykorzystaniem śródoperacyjnej radioterapii.
The treatment of ovarian cancer is a type of combination treatment consisting of surgery and chemotherapy. Based on numerous studies, one might conclude that the radical nature of the surgical treatment is critical to the survival of the ovarian cancer patient. The aim of the primary procedure is complete cytoreduction, meaning the removal of all macroscopic foci of the cancer. This can be challenging since infiltration of the cancer frequently goes beyond the reproductive organs into the pelvis, involving the rectum, sigmoid colon, and the peritoneum of the lower recess. Therefore, apart from standard procedures, modified posterior exenteration (MPE) should be performed. MPE allows for en bloc resection of the cancerous tumor together with the uterus, adnexa, and parametria, and portions of the vagina, the pelvic peritoneum, the anterior aspect of the rectum, and the sigmoid colon. The next stage of the pro-cedure is colostomy or anastomosis within the region of the gastrointestinal tract followed by lymphadenectomy. A natural consequence of such an extensive intervention is a substantial number of complications. These, however, do not affect the quality of life of patients with ovarian cancer in an appreciable manner and thus have been accepted among gynecologic oncologists. What is important is that this type of surgery has a positive influence on prognosis, tending to prolong patients’ lives. Even when complications do occur, it is still more valuable to go ahead with this type of treatment than to forgo it in the interests of trying to avoid any possible negative consequences. This decision seems even more valid when the progress of medicine, which has enabled the effective treatment of such complications, is taken into consideration. The most common consequences of such a procedure are infection and wound dehiscence while anastomotic dehiscence within the gastrointestinal tract rarely occurs. The data included in the literature has clearly demonstrated that the patient’s preoperative serum albumin level may be con-nected with the risk of these common consequences and that the experience of the gynecologic oncologist who per-forms the procedure substantially influences whether such complications occur. It is therefore crucial that we create a nationwide chain of oncologic hospitals where these types of combination treatments of malignant neoplasms can be successfully carried out.
PL
Leczenie raka jajnika jest leczeniem skojarzonym, którego podstawowymi składowymi są leczenie chirurgiczne i che-mioterapia. Na podstawie wielu badań można stwierdzić, że kluczowe znaczenie dla przeżycia chorych ma radykal-ność leczenia chirurgicznego. Celem pierwotnego zabiegu operacyjnego jest doprowadzenie do całkowitej cytoreduk-cji – usunięcie wszystkich makroskopowych ognisk raka. Szerzący się w miednicy naciek wykracza poza narząd rodny i obejmuje bardzo często odbytnicę, esicę oraz otrzewną dolnego zachyłku. Dlatego poza standardowymi procedu-rami należy wykonać zabieg zmodyfikowanego wytrzewienia tylnego (modified posterior exenteration, MPE), który umożliwia usunięcie w technice en bloc guza nowotworowego wraz z macicą, przydatkami, przymaciczami, frag-mentem pochwy, otrzewną miednicy, przednią częścią odbytnicy i esicą. Kolejny etap zabiegu stanowi wyłonienie kolostomii lub zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego, a następnie wykonanie limfadenektomii. Naturalną konsekwencją tak rozległej ingerencji jest pojawienie się znacznej liczby powikłań, jednak ich poziom został zaak-ceptowany przez środowisko ginekologów onkologów – nie wpływają one znacząco na zmniejszenie jakości życia chorych na raka jajnika. Co istotne, przeprowadzenie takiego zabiegu korzystnie wpływa na rokowanie – przedłu-żenie życia chorej, nawet przy wystąpieniu powikłań, ma bezsprzecznie wyższą wartość niż uniknięcie negatywnych następstw dzięki odstąpieniu od operacji. Tym bardziej że postęp medycyny umożliwia skuteczne ich leczenie. Spośród powikłań po tym zabiegu najczęściej obserwuje się zakażenie i rozejście rany pooperacyjnej. Rozejścia zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego występują w niewielkiej liczbie przypadków. Z danych zebranych w literaturze wynika, że poziom przedoperacyjny albumin może mieć związek z ryzykiem występowania tych powikłań. Znaczny wpływ na zmniejszenie ich liczby ma doświadczenie zespołu ginekologów onkologów wykonujących zabieg. Z tego względu konieczne wydaje się utworzenie ogólnokrajowej sieci szpitali onkologicznych zajmujących się leczeniem skojarzonym nowotworów złośliwych.
Ovarian clear cell carcinoma belongs to rather rare ovarian neoplasms and is believed to be a separate disease with a specific pathogenetic mechanism. It is diagnosed in women younger than 60 years of age, usually in early stages (FIGO I–II in 60% of cases). The National Comprehensive Cancer Network recommends surgical staging in early cancers and cytoreduction with adjuvant platinum- or taxane-based chemotherapy in later stages. Clear cell carcinoma of the ovary is characterized by worse response to chemotherapy and high carboplatin resistance. The mechanisms of its chemoresistance are unknown. The response to first-line chemotherapy is observed in only 11–27% of cases (vs. 73–81% for high grade carcinoma). Progression during chemotherapy is noted in 52% of patients (vs. 29% for high grade carcinoma). A relapse is associated with poor prognosis since it usually means considerable chemoresistance. Mean overall survival amounts to 25.3 months (vs. 42 months in epithelial ovarian carcinoma). Due to poor treatment outcomes in advanced stages of ovarian clear cell carcinoma, molecular targeted therapies are being developed. Research is being conducted in three directions: to develop new cytostatics, angiogenesis inhibitors and immunomodulators. Moreover, combinations of these drugs are also being investigated. It occurs that the future treatment is a therapy targeted to specifically impaired cell proliferation mechanisms in ovarian clear cell carcinoma. Moreover, the importance of adjuvant radiotherapy in stages FIGO IC–II must be emphasized.
PL
Rak jasnokomórkowy należy do grupy rzadziej występujących nowotworów jajnika i jest uważany za oddzielną chorobę ze specyficznym mechanizmem patogenetycznym. Raka tego rozpoznaje się u kobiet poniżej 60. roku życia, zwykle w niskim stopniu zaawansowania (60% FIGO I–II). National Comprehensive Cancer Network rekomenduje we wczesnych stadiach zaawansowania chirurgiczny staging, a w wyższych stopniach – operację cytoredukcyjną i uzupełniającą chemioterapię opartą na platynie lub taksanach. Rak jasnokomórkowy jajnika charakteryzuje się gorszą odpowiedzią na chemioterapię i wysokim odsetkiem oporności na karboplatynę. Mechanizmy chemiooporności nie są znane. Odpowiedź na chemioterapię pierwszego rzutu występuje jedynie w 11–27% przypadków (vs 73–81% dla wysoko zróżnicowanych raków). Progresję w czasie chemioterapii odnotowuje się u 52% pacjentek (vs 29% dla wysoko zróżnicowanych raków). Wznowa raka jasnokomórkowego jajnika wiąże się ze złym rokowaniem, ponieważ zwykle oznacza dużą oporność na chemioterapię. Czas całkowitego przeżycia wynosi średnio 25,3 miesiąca, w porównaniu z 42 miesiącami w przypadku nabłonkowych raków jajnika. Ze względu na złe wyniki leczenia chorych w zaawansowanych stadiach raka jasnokomórkowego trwają poszukiwania terapii ukierunkowanej molekularnie. Badania są prowadzone w trzech kierunkach: nowe cytostatyki, leki hamujące angiogenezę, leki immunomodulujące; bada się też kombinacje wymienionych grup leków. Wydaje się, że przyszłością leczenia jest terapia ukierunkowana na mechanizmy proliferacji komórek swoiście zaburzonych w raku jasnokomórkowym jajnika. Należy podkreślić ważną rolę radioterapii w leczeniu pacjentek w stopniu FIGO IC–II.
The essence of photodynamic therapy (PDT) is mutual interaction of light and chemical compounds excited by it. In order to obtain desired fluorescence, energy must be administered to tissues in the form of light, whose wavelength is concordant with light absorption spectrum of photosensitizer used. In the diagnosis and treatment of vulvar lesions, the photosensitizer of choice is 5-aminolevulinic acid (ALA), a precursor substance in the synthesis of protoporphyrin IX. Aim of paper: Assessment of effectiveness of PDT in the treatment of ailments associated with non-neoplastic vulvar diseases, depending on concentration of photosensitizer used (3% or 15%), comparison of therapeutic effectiveness and duration of remission. Material and methods: PDT was used in 89 patients complaining of severe ailments in the vulvar area, described by them as sensations of pain, stabbing, burning or itching. ALA in two concentrations was applied directly to the lesions. Patients in subgroup A received 15% ALA ointment on eucerin basis. Patients in subgroup B received 3% ALA gel with 2% DMSO. Red light generated by a xenon lamp (630±20 nm wavelength) was used for irradiation of lesions. Results: Follow-up time was 12 months. Mean recurrence-free survival in the subgroup A and B was 11.3 months and 10.6 months, respectively. Conclusions: PDT using topical 3% ALA + 2% DSMO is as effective as 15% ALA in the detection of vulvar lesions and in the relief of ailments associated with non-neoplastic vulvar diseases. Use of less concentrated ALA preparation did not result in any significant reduction of remission time.
PL
Istotą terapii fotodynamicznej (photodynamic therapy, PDT) jest wzajemne oddziaływanie światła i wzbudzonych przez nie związków chemicznych. W celu uzyskania fluorescencji do tkanki należy doprowadzić energię w postaci światła o długości fali odpowiadającej pasmu pochłaniania fotosensybilizatora. Fotouczulaczem stosowanym w diagnostyce i leczeniu chorób sromu jest kwas 5-aminolewulinowy (ALA) – prekursor w syntezie protoporfiryny IX. Cel pracy: Ocena skuteczności terapii fotodynamicznej (PDT) w leczeniu dolegliwości towarzyszących nienowotworowym chorobom sromu, w zależności od stosowanego stężenia fotosensybilizatora (3% lub 15%); porównano efektywność terapii i długość okresu remisji. Materiał i metody: Do PDT zakwalifikowano 89 pacjentek skarżących się na silne dolegliwości sromu, które opisywały jako ból, kłucie, pieczenie i świąd. Bezpośrednio na zmiany chorobowe podawano miejscowo kwas aminolewulinowy w dwóch stężeniach. W podgrupie A zastosowano 15% maść ALA o podłożu euceryny. W podgrupie B aplikowano 3% żel ALA z dodatkiem 2% DMSO. Stosowano światło czerwone o długości fali 630±20 nm, którego źródło stanowiła lampa ksenonowa. Wyniki: Średni okres wolny od nawrotu dolegliwości w grupie pacjentek, u których zastosowano 15% stężenie ALA, wynosił 11,3 miesiąca, w grupie, w której użyto 3% ALA z dodatkiem 2% DMSO, remisja trwała 10,6 miesiąca w trakcie 12-miesięcznej obserwacji. Wnioski: Stwierdzono, że skuteczność metody fotodynamicznej z zastosowaniem miejscowym 3% ALA/2% DMSO oraz metody z użyciem 15% ALA są porównywalne w rozpoznawaniu zmian na sromie, jak również leczeniu dolegliwości towarzyszących chorobom nienowotworowym sromu. Stosowanie mniejszego stężenia kwasu aminolewulinowego nie wpływa w istotny sposób na skrócenie okresu remisji.
Breast cancer is one of the most common cancers to complicate pregnancy. Up until recently, such diagnosis was almost invariably bound with an abortion with all its possible psychological and ethical consequences for the patient, her family, and treating physicians. Throughout the past few years, the considerable progress in medical knowledge and experience has allowed a radical change in the situation of this very special patient group. These days, women may continue with the pregnancy, yet at the same time be effectively and safely treated, in a very close adherence to standards applied in the treatment of non-pregnant patients. The diagnostics of breast cancer in pregnant patients largely meets the generally accepted standards of detecting and staging the disease, apart from a few exceptions mostly related to fetus safety. The differences concern e.g. the sentinel lymph node evaluation procedure and some imaging methods. Whether the patient qualifies for treatment as well as therapeutic decisions depend on the gestational age and the advancement of the disease, with some treatment procedures imperatively postponed until postpartum. Certain chemotherapy regimens have been proved safe during pregnancy, even though up until recently they were considered toxic and impossible to use (FAC, FEC, taxoids). It has also been shown that, unless obstetric indications for caesarean section exist, in most cases the pregnancy does not need to be terminated prematurely. No oncologic counter-indications for a vaginal delivery exist either. This paper aims to bring together and sum up the body of knowledge arising from the recent publications which have facilitated diagnostic and therapeutic standards to be followed in these infrequent, yet exceedingly complex, clinical situations.
PL
Rak piersi to jeden z najczęstszych nowotworów wikłających ciążę. Jeszcze niedawno takie rozpoznanie wiązało się prawie zawsze z aborcją, ze wszystkimi jej konsekwencjami psychologicznymi i etycznymi dla chorej, jej bliskich i lekarzy. W kilku ostatnich latach, wraz ze znacznym rozwojem wiedzy i doświadczenia, sytuacja tej szczególnej grupy pacjentek diametralnie się zmieniła: dzisiaj kobiety mogą zachować ciążę, a jednocześnie skutecznie i bezpiecznie się leczyć – w sposób bardzo zbliżony do leczenia stosowanego u pacjentek niebędących w ciąży. Diagnostyka raka piersi u ciężarnej pokrywa się w znacznej mierze z ogólnie obowiązującymi standardami wykrywania i oceny zaawansowania tej choroby, poza kilkoma odstępstwami, związanymi przede wszystkim z bezpieczeństwem płodu. Różnice dotyczą m.in. procedury oceny węzła wartowniczego i części badań obrazowych. Kwalifikacja do leczenia i decyzje terapeutyczne zależą od zaawansowania ciąży i zaawansowania choroby, a niektóre procedury lecznicze muszą zostać bezwzględnie odroczone na czas po porodzie. Udowodniono bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży wybranych schematów chemioterapii jeszcze do niedawna uważanych za toksyczne i niemożliwe do wykorzystania u ciężarnej (FAC, FEC, taksoidy). Wykazano również, że – o ile nie istnieją położnicze wskazania do cesarskiego cięcia – w większości przypadków ciąża nie musi być rozwiązywana przed terminem, podobnie jak nie ma onkologicznych przeciwwskazań do porodu siłami natury. Niniejsza praca podsumowuje wiedzę płynącą z publikacji, które ukazały się w ostatnim czasie i pozwoliły na opracowanie standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w tych nieczęstych, ale jednocześnie bardzo skomplikowanych sytuacjach klinicznych.
Introduction: Among the HPV infection risk factors one can list: age, early sexual activity, frequent change of sexual partners, multiparity, low socioeconomical status, coexistence of Chlamydia trachomatis, HSV type 2, HIV infections, vitamin deficiencies, smoking cigarettes, using hormonal contraceptives, immune system disorders and also pregnancy. The aim of the study is the assessment of human papillomavirus infection frequency in the course of pregnancy, particularly with attention to HPV type 16 infection. Material and methods: The study included 242 pregnant women who in the years 2004-2008 were treated in the Pathology of the Pregnancy Ward and Gynecologic-Obstetric Outpatient Clinic in the Voivodal Brodnowski Hospital. The patients included to the study had had cervical smear test performed by PCR method for HPV. Results: In the examined group of 242 pregnant patients human papillomavirus was isolated from 150 (62%) patients. Type 16 was statedin 87 (58%) patients. In case of normal pregnancy the presence of HPV virus was stated in 70.8% of cases (51 out of 72 women). In this group HPV type 16 comprised 61.6%. In pregnancies complicated with the symptoms of early termination the infections were stated in 99 out of 170 patients (58.2%). HPV type 16 infection was stated in 92.9% of cases. Conclusions: 1) In the analyzed material the frequency of human papillomavirus infection equaled 62%. Type 16 of virus caused 58% of these infections. 2) Regardless of the age of pregnancy and its course the percentage of cervix infections by HPV type 16 was quite significant and oscillated from 36% to 65%. 3) In patients who lost their pregnancies before 22 week of gestation, HPV type 16 was significantly more frequently isolated from miscarried tissues in comparison to its presence in cervical canal smear.
PL
Wstęp: Wśród czynników ryzyka infekcji HPV wymienia się: wiek, wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, częstą zmianę partnerów seksualnych, wielorodność, niski status socjoekonomiczny, współistnienie zakażeń Chlamydia trachomatis, HSV typu 2., HIV, niedobory witaminowe, palenie papierosów, stosowanie antykoncepcji hormonalnej, zaburzenia odporności, a także ciążę. Celem pracy jest ocena częstości występowania zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego w przebiegu ciąży, ze szczególnym uwzględnieniem infekcji typem 16. HPV. Materiał i metody: Badaniem objęto 242 kobiety w ciąży, które w latach 2004-2008 były leczone na Oddziale Patologii Ciąży oraz w Poradni Ginekologiczno-Położniczej w Wojewódzkim Szpitalu Bródnowskim. Włączone do badania pacjentki miały wykonane badania wymazów z szyjki macicy metodą PCR w kierunku HPV. Wyniki: W badanej grupie 242 ciężarnych wirusa brodawczaka ludzkiego wyizolowano od 150 (62%) kobiet. Typ 16. rozpoznano u 87 (58%) pacjentek. W przypadku ciąży przebiegającej prawidłowo obecność wirusa stwierdzono w 70,8% przypadków (51 spośród 72 kobiet). W tej grupie HPV 16 stanowił 61,6%. W ciąży powikłanej wystąpieniem objawów przedwczesnego jej ukończenia infekcje rozpoznano u 99 spośród 170 pacjentek (58,2%). Zakażenie typem 16. stwierdzono w 92,2% przypadków. Wnioski: 1) W analizowanym materiale częstość zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego wynosiła 62%. Typ 16. wirusa wywołał 58% z tych infekcji. 2) Niezależnie od wielkości ciąży i jej przebiegu odsetek zakażeń szyjki macicy typem 16. HPV był dość znaczny i wahał się od 36% do 65%. 3) U pacjentek, które utraciły ciążę przed 22. tygodniem, znamiennie częściej w poronionych tkankach izolowano typ 16. wirusa HPV w porównaniu z jego obecnością w wymazach z kanału szyjki macicy.
The term “venous thromboembolism” encompasses two disease entities, i.e. deep vein thrombosis and its very serious complication – pulmonary embolism. In Poland, this disease affects almost 50 thousand people, nearly a half of whom develop pulmonary embolism which accounts for 10% of all hospital deaths. The incidence rate increases with age, and 70% of cases concern people above the age of 60. The treatment of complications caused by these symptoms is very expensive. It is estimated that the cost is nearly as high as in the treatment of neoplasms. Risk factors of thromboembolism include: age >40, family and personal history of venous thromboembolism, major surgeries (within lower extremities, pelvis and abdomen), malignant cancers and certain anticancer treatment regimens as well as pregnancy and postpartum period. The severity of symptoms mainly depends on disorders of blood outflow from the lower extremities and the extent of thrombotic lesions. The more extensive thrombosis is, the greater the blood stasis and the greater the vascular disorders. The most common symptoms include pain and edema. Thromboembolism is asymptomatic is nearly a half of patients. That is why a careful interview and risk factor estimation are so important. Non-invasive methods are used, such as: ultrasound assessment of venous flow, Doppler ultrasound, plethysmography (assessment of blood volume in the lower extremities), venography and D-dimer level assessment. Proper thromboprophylaxis is the most important element that increases the safety of patients and considerably decreases health care expenditure. This review presents indications for venous thromboembolism prophylaxis in accordance with the latest guidelines.
PL
Nazwa „żylna choroba zakrzepowo-zatorowa” (venous thromboembolism) zawiera w sobie dwie jednostki chorobowe, a mianowicie zakrzepicę żył głębokich oraz bardzo poważne jej następstwo, jakim jest zator tętnicy płucnej. W Polsce choroba ta dotyka blisko 50 tys. osób, z czego prawie u połowy wystąpi zator tętnicy płucnej, który powoduje 10% wszystkich zgonów w szpitalu. Liczba zachorowań zwiększa się z wiekiem, a 70% dotyczy osób >60. roku życia. Leczenie powikłań spowodowanych przez ten zespół objawów jest niezwykle kosztowne – szacuje się, że wydatki są zbliżone nawet do kosztów leczenia chorób nowotworowych. Do czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej należą: wiek >40 lat, żylna choroba zakrzepowozatorowa w wywiadzie rodzinnym, przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa, duże zabiegi operacyjne (w zakresie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej), nowotwory złośliwe i niektóre schematy leczenia przeciwnowotworowego, ciąża i połóg. Ciężkość objawów zależy głównie od stopnia zaburzenia odpływu krwi z kończyn dolnych, a także rozległości zmian zakrzepowych. Im rozleglejsza zakrzepica, tym większy zastój krwi i większe zaburzenia naczyniowe. Najczęstszymi objawami są ból oraz obrzęk. Niemal u połowa pacjentów żylna choroba zakrzepowo-zatorowa przebiega bez objawów, dlatego tak ważny jest dokładny wywiad oraz oszacowanie czynników ryzyka. Stosuje się metody nieinwazyjne, takie jak: ultradźwiękowa ocena przepływu krwi w żyłach, ultrasonografia dopplerowska, pletyzmografia – ocena objętości krwi w kończynach dolnych, flebografia oraz ocena stężenia D-dimerów. Prawidłowa profilaktyka stanowi najważniejszy element zwiększający bezpieczeństwo chorych, a także zdecydowanie zmniejszający koszty opieki zdrowotnej. W opracowaniu przedstawiono wskazania do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej według najnowszych wytycznych.
Endometrial cancer became recently the most frequently diagnosed female genital malignancy in highly developed countries. In 2003 in Poland, 3953 new cases were diagnosed (standardized coefficient: 13.00) and 783 women died thereof (standardized coefficient: 2.2). In the treatment of malignant tumors, heat has been used since Antiquity. Beneficial effect of hyperthermia relies on direct cytotoxic effect, manifesting after elevation of tissue temperature to 41-43°C. Studies performed hitherto combined hyperthermia with standard therapeutic modalities – radiotherapy and chemotherapy. The aim of this paper was to assess the effectiveness of treatment, based on determination of degree of destruction of tumor cells as assessed by histological studies, evaluation of toxicity of the treatment, assessment of quality of life one year after completion of treatment protocol and determination of 3-years’ survival rate. To date, the study encompassed 18 patients with the diagnosis of clinical stage I endometrial cancer, based on histological study of scrapings from uterine cavity and cervical canal. In 14 patients, study of material obtained at fractionated curettage of cervical canal and uterine cavity revealed endometrial cancer of the endometrioid type, in 1 – papillary type and in 3 – no histological tumor type could be determined. Surgery was performed 15-85 days (mean: 34.88 days) after completion of brachytherapy combined with hyperthermia. Based on histological study of surgical specimens, in 6 out of 18 patients (33.3%) no tumor tissue could be detected. In 2 cases (11.1%) after surgery a FIGO stage IIIC cancer was diagnosed in view of presence of metastases to inguinal lymph nodes. These patients were referred for adjuvant teleradiotherapy. In the remaining 10 cases (55.5%), FIGO stage I endometrial cancer was diagnosed. Based on the results obtained, the following conclusions were reached: 1) No complications directly associated with neoadjuvant brachytherapy with hyperthermia were noticed in any of our patients. 2) Alterations detected at surgery, purportedly associated with the treatment performed, did not compromise course or scope of surgery. 3) In 1/3 of our patients, examination of surgical specimens failed to reveal malignant tissue.
PL
W ostatnich latach w krajach o wysokim poziomie rozwoju cywilizacyjnego rak trzonu macicy stał się najczęściej rozpoznawanym nowotworem narządów płciowych kobiety. W Polsce w 2003 roku odnotowano 3953 zachorowania na ten nowotwór (współczynnik standaryzowany – 13,00) oraz 783 zgony (współczynnik standaryzowany – 2,2). W terapii nowotworów złośliwych ciepło wykorzystuje się od dawna. Podstawą działania hipertermii jest bezpośredni efekt cytotoksyczny, ujawniający się przy podwyższeniu temperatury do 41-43°C. W przeprowadzanych dotąd badaniach hipertermię łączono ze standardowo stosowanymi metodami leczenia – radioterapią i chemioterapią. Celem pracy była ocena efektywności leczenia, dokonana na podstawie określenia stopnia uszkodzenia nowotworu w oparciu o badanie histologiczne, ocena toksyczności leczenia, ocena jakości życia po roku od zakończenia leczenia oraz ocena 3-letniego przeżycia. Dotychczas do badania włączono 18 chorych, u których rozpoznano raka trzonu macicy w I stopniu klinicznego zaawansowania na podstawie badania histologicznego wyskrobin z jamy macicy i kanału szyjki. U 14 badanych kobiet w materiale uzyskanym po frakcjonowanym wyłyżeczkowaniu kanału szyjki i jamy macicy rozpoznano raka endometrium o typie endometrioidalnym, u jednej typ brodawkowaty, zaś u 3 chorych nie określono postaci histologicznej nowotworu. Zabieg operacyjny wykonywano w odstępie od 15 do 85 dni (średnio 34,88 dnia) od zakończenia brachyterapii skojarzonej z hipertermią. Na podstawie przeprowadzonego badania histologicznego materiału pooperacyjnego u 6 z 18 pacjentek (33,3%) nie stwierdzono utkania nowotworu. W 2 przypadkach (11,1%) pooperacyjnie rozpoznano IIIC stopień klinicznego zaawansowania według FIGO, gdyż wykryto przerzuty raka do węzłów chłonnych biodrowych. Pacjentki te zostały zakwalifikowane do uzupełniającej teleradioterapii. U pozostałych 10 kobiet (55,5%) rozpoznano I stopień zaawansowania według klasyfikacji chirurgiczno-patologicznej FIGO. Na podstawie przeprowadzonych badań wysunięto następujące wstępne wnioski: 1) Bezpośrednio po przedoperacyjnej brachyterapii z hipertermią nie odnotowano u pacjentek powikłań. 2) Śródoperacyjnie obserwowane zmiany, związane z przebytym leczeniem, nie miały wpływu na przebieg zabiegu operacyjnego i jego zakres. 3) U 33,3% chorych w materiale pooperacyjnym nie stwierdzono rozrostu złośliwego.
In gynecologic oncology – despite the existence of proven methods of prevention – more than 60% of patients consult the doctor only at the advanced clinical stage of the disease. The first symptom of advanced cervical and vaginal cancer is often heavy bleeding, due to the considerable fragility of the tumor. The aim of the study was to evaluate the impact of dose fractionation method on the effect of palliative hemostatic radiotherapy. In the years 2001–2012, 67 patients with a diagnosis of advanced cervical and vaginal cancer were treated using this method in the Department of Gynecologic Oncology, Marie Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw. Because of the massive bleeding, eight patients with cervical cancer required ligation of the illiac vessels by means of laparotomy or laparoscopy. The study group consisted of 63 patients with cervical cancer and four patients with vaginal cancer. A direct hemostatic effect, as measured by complete cessation of vaginal bleeding after radiotherapy, was obtained in 57 (85%) cases. As a result of recurrent bleeding, 16 patients required the second stage of radiotherapy, which was followed by resolution of the above-mentioned symptom. In the analyzed material, no impact of dose fractionation method on the hemostatic effect was observed. A partial response (cessation of bleeding) after the first stage of radiotherapy was mainly achieved in patients with low hemoglobin levels (less than 9 g/dL) and invasive type of tumor growth. In the case of eight patients – due to a marked regression of tumors – it was decided to implement a radical treatment. In all patients, the treatment was well tolerated. None of them had early acute radiation reactions in the bladder or intestines.
PL
W ginekologii onkologicznej – mimo istnienia sprawdzonych metod profilaktyki – ponad 60% pacjentek zgłasza się do lekarza dopiero w późnym stopniu klinicznego zaawansowania choroby. Pierwszymi symptomami zaawansowanego raka szyjki macicy i pochwy są często obfite krwawienia, spowodowane znaczną kruchością guza. Celem pracy była ocena wpływu sposobu frakcjonowania dawki na efekt paliatywnego hemostatycznego napromieniania. W latach 2001–2012 w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie leczono w ten sposób 67 chorych z rozpoznaniem zaawansowanego raka szyjki macicy i pochwy. Z powodu masywnego krwawienia osiem pacjentek z rakiem szyjki macicy wymagało podwiązania naczyń podbrzusznych drogą laparotomii bądź laparoskopii. Analizowaną grupę tworzyły 63 chore z rakiem szyjki macicy i cztery z rakiem pochwy. Bezpośredni efekt hemostatyczny, mierzony całkowitym ustąpieniem krwawienia z narządu rodnego po zakończeniu napromieniania, uzyskano w 57 przypadkach (85%). W wyniku nawrotów krwawienia 16 pacjentek wymagało wdrożenia drugiego etapu radioterapii, po którym omawiany objaw ustąpił. W analizowanym materiale nie stwierdzono wpływu sposobu frakcjonowania dawki na efekt hemostatyczny. Częściowe ustąpienie krwawienia po pierwszym etapie napromieniania stwierdzono głównie u pacjentek z niskimi parametrami hemoglobiny (poniżej 9 g/dl) i naciekającym typem wzrostu nowotworu. W przypadku ośmiu chorych – z uwagi na wyraźną regresję nowotworu – zdecydowano o wdrożeniu leczenia radykalnego. U wszystkich pacjentek tolerancja terapii była dobra. U żadnej z nich nie stwierdzono wczesnego ostrego odczynu popromiennego ze strony jelit i pęcherza moczowego.
The paper presents the frequency of conducting relaparotomies and discusses indications for reoperations after primary gynecologic surgeries due to oncological diseases. Operations and reoperations were conducted in the Department of Gynecologic Oncology of Maria Skłodowska-Curie Institute of Oncology in Warsaw, Poland from 2009 to 2014. In total, 3,917 procedures due to reproductive organ neoplasms were conducted in the investigated period. The main indications were ovarian carcinoma, endometrial cancer and cervical cancer. Repeated urgent surgical interventions were needed in 116 patients, which constitutes 2.96% of all operated women. The frequency of repeated surgeries within the peritoneal cavity in gynecology, as reported in the literature, ranges from 1% to 4.7% and concerns primary indications resulting from non-malignant pathologies of the reproductive organs. The analysis involved early and urgent reoperations conducted within 48 hours after the primary procedure. Patients reoperated because of sudden progression of the diseases and those who underwent exploratory laparotomy within 60 days or who had a palliative surgery were excluded from the study. The main indication for a necessary urgent intervention was peritoneal bleeding. Other indications included: obstruction, peritonitis, bowel perforation, abdominal wall hematoma, intestinal anastomosis dehiscence and urinary complications. The mortality in the group of patients who required relaparotomy was 4.31%. An early diagnosis of complications requiring a repeated surgical intervention and implementation of appropriate management affect the outcome considerably and significantly decrease treatment-associated mortality.
PL
W pracy przedstawiono częstość relaparotomii i wskazania do jej przeprowadzenia po pierwotnych operacjach ginekologicznych ze wskazań onkologicznych. Operacje i reoperacje wykonano w latach 2009–2014 w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im Marii Skłodowskiej-Curie. W analizowanym okresie przeprowadzono 3917 operacji z powodu nowotworów narządu rodnego. Głównymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego były nowotwory jajnika, trzonu macicy i szyjki macicy. Ponownych nagłych interwencji chirurgicznych wymagało 116 chorych leczonych operacyjnie, co stanowi 2,96% ogólnej liczby operowanych pacjentek. Przedstawiana w literaturze częstość ponownych interwencji w jamie otrzewnowej w ginekologii waha się od 1% do 4,7% i dotyczy pierwotnych wskazań do leczenia wynikających z niezłośliwych patologii narządu rodnego. Analizie poddano wczesne, nagłe reoperacje – przeprowadzone w ciągu 48 godzin od pierwotnego zabiegu. Z badania wyłączono pacjentki, które wymagały reoperacji związanej z gwałtowną progresją choroby, mające w czasie 60 dni laparotomię zwiadowczą czy operację paliatywną. Głównym wskazaniem wymagającym pilnej interwencji było krwawienie do jamy otrzewnowej. Inne wskazania to niedrożność, zapalenie otrzewnej, perforacja jelita, krwiak powłok, rozejście się zespolenia jelitowego i powikłania urologiczne. Śmiertelność w grupie pacjentek wymagających relaparotomii wyniosła w naszym materiale 4,31%. Wczesne rozpoznanie powikłań wymagających ponownego leczenia operacyjnego i wdrożenie właściwego postępowania mają istotny wpływ na ostateczne wyniki oraz znacznie zmniejszają śmiertelność związaną z zabiegiem chirurgicznym.
Tumors of borderline malignancy account for approximately 20% of all ovarian tumors. Their diagnostic criteria mainly include: the absence of destructive stromal invasion, stratification of epithelial cells, moderate mitotic activity and non-intensified nuclear atypia. The mainstay of treatment is surgery. Indications for radical treatment include older patient’s age and considerable advancement of the disease. The surgery should involve hysterectomy with salpingo-oophorectomy and removal of all macroscopic tumor foci as well as staging, which includes: peritoneal fluid sampling, omentectomy and peritoneal biopsy. Adjuvant treatment is not recommended except for cases with invasive implants. Over 50% of patients with borderline tumors are women at the child-bearing age. In these patients, the wish to preserve fertility should be considered. Conservative treatment consists of tumor removal, preservation of the uterus and at least a part of one ovary as well as staging. The follow-up period should be long since the disease can recur after several or even a dozen or so years. Patients with risk factors (advanced FIGO stage, presence of implants, incomplete staging or a residual tumor mass) should be followed every 3–4 months for the first 2 years, and subsequently, every 6 months. A similar follow-up pattern is recommended in patients after conservative treatment, particularly because most recurrences typically occur within the first 2 years after surgery. The total frequency of relapse is approximately 10–11%. These cases usually involve recurring borderline tumors, but approximately 30% are invasive (2.5–3% of malignant transformation). Conservative treatment is associated with a higher risk of relapse (up to 35%). However, in such cases, tumors are usually of borderline malignancy and can be effectively managed surgically. Invasive relapse is associated with poor prognosis.
PL
Guzy o granicznej złośliwości stanowią około 20% guzów jajnika. Kryteriami rozpoznania są: brak destrukcyjnego naciekania podścieliska, nawarstwianie komórek nabłonka, umiarkowana aktywność mitotyczna i nienasilona atypia jądrowa. Podstawową metodą leczenia jest chirurgia. Wskazania do leczenia radykalnego to starszy wiek pacjentki i znaczne zaawansowanie choroby. Zakres operacji powinien obejmować usunięcie macicy z przydatkami i wszystkich makroskopowych ognisk nowotworu oraz staging, w którego skład wchodzą: pobranie płynu z otrzewnej, usunięcie sieci, biopsje otrzewnej. Leczenie adiuwantowe nie jest rekomendowane, z wyjątkiem przypadków, w których obecne są wszczepy inwazyjne. Ponad 50% chorych z guzami o granicznej złośliwości to kobiety w wieku rozrodczym – u nich leczenie powinno uwzględniać chęć zachowania płodności. Leczenie oszczędzające polega na usunięciu zmian nowotworowych z zachowaniem macicy i przynajmniej fragmentu jednego jajnika oraz oceną stopnia zaawansowania. Obserwacja po leczeniu powinna być wieloletnia, ponieważ nawroty mogą występować po kilku, a nawet kilkunastu latach. Chore z czynnikami ryzyka (zaawansowany stopień FIGO, obecność implantów, niepełny staging lub pozostawiona masa resztkowa nowotworu) przez 2 pierwsze lata powinny mieć kontrole co 3–4 miesiące, a następnie co 6 miesięcy. Podobną obserwację zaleca się u pacjentek po leczeniu oszczędzającym, zwłaszcza że największy odsetek nawrotów występuje w ciągu 2 lat po operacji. Częstość nawrotów wynosi około 10–11%. Najczęściej są to wznowy typu granicznego, niemniej około 30% nawrotów ma charakter inwazyjny (2,5–3% transformacji złośliwej). Leczenie oszczędzające wiąże się z wyższym ryzykiem nawrotu (nawet 35%), jednak wznowy mają charakter graniczny i są skutecznie leczone chirurgicznie. Wystąpienie wznowy inwazyjnej wiąże się ze złym rokowaniem.
In the classification of the World Health Organization from 1973, borderline tumors were classified as a separate group of epithelial ovarian tumors. The most important characteristics of such tumors include: the absence of destructive stromal invasion and a buildup of epithelial cells as well as moderate mitotic activity and nuclear atypia. Surgery, which can be fertility-sparing in younger women who plan pregnancy, is the basic treatment of borderline tumors. Adjuvant therapy is, however, a debatable issue. In selected cases, chemotherapy is implemented but treatment protocols are not uniform and vary in different centers. The indications for adjuvant treatment and the number of cycles are determined by the experience of an oncological center. Doubts usually concern patients with invasive implants and advanced forms of the disease. The aim of the paper was to present a rather special case of a 25-year-old patient with bilateral borderline ovarian tumors with invasive implants in the peritoneum and greater omentum. The patient underwent a sparing surgery, due to her decision to retain fertility, followed by chemotherapy. The patient has not presented any signs of relapse for two years. The article also presents a review of available literature on adjuvant treatment of borderline tumors and new recommendations of experts and oncological societies. Most of the studies indicate that systemic treatment is ineffective. In the case presented, however, a remission was achieved after six cycles of chemotherapy, which suggests the need for individualizing treatment in certain cases.
PL
W klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia z 1973 roku guzy o granicznej złośliwości wyodrębniono jako oddzielną grupę nabłonkowych nowotworów jajnika. Najważniejszymi cechami tych nowotworów są: przede wszystkim brak destrukcyjnego naciekania podścieliska, a także nawarstwianie komórek nabłonka oraz umiarkowana aktywność mitotyczna i atypia jądrowa. Podstawowym sposobem leczenia guzów granicznych jest chirurgia – u kobiet młodych, planujących ciążę może być oszczędzająca. Leczenie uzupełniające pozostaje przedmiotem dyskusji. W wybranych przypadkach stosuje się chemioterapię, chociaż protokoły leczenia nie są jednolite i różnią się w zależności od ośrodka. Wskazania do leczenia uzupełniającego i liczbę jego kursów determinuje doświadczenie ośrodka onkologicznego. Wątpliwości dotyczą głównie pacjentek z wszczepami inwazyjnymi i zaawansowaną postacią choroby. Celem pracy była prezentacja szczególnego przypadku 25-letniej kobiety z obustronnymi guzami granicznymi jajników oraz wszczepami inwazyjnymi w otrzewnej i sieci większej. Pacjentkę leczono chirurgicznie oszczędzająco, ze względu na chęć zachowania płodności, a następnie uzupełniająco chemioterapią. Czas obserwacji bez cech nawrotu wynosi dwa lata. W artykule dokonano analizy dostępnego piśmiennictwa na temat leczenia uzupełniającego w guzach granicznych oraz najnowszych zaleceń ekspertów i towarzystw onkologicznych. Większość badań wskazuje na brak skuteczności leczenia systemowego. W opisanym przypadku uzyskano jednak remisję choroby po sześciu cyklach chemioterapii, co sugeruje konieczność indywidualizacji leczenia w części przypadków.
The most common classification for uterine cervical cancer staging is based on the guidelines of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). A bimanual examination is performed in order to evaluate the clinical stage of uterine cervical cancer, and thus to select a treatment method. In the case of difficulties in performing the examination, such as increased tenderness, general anesthesia should be used. Imaging studies such as, for example, computed tomography (CT), ultrasound, magnetic resonance imaging (MRI) or PET-CT have not been incorporated into FIGO staging. One advantage of this classification is its applicability in any health center, although it is characterized by a rather high inconsistency with the actual state. The paper presents a case study of a patient diagnosed with uterine cervical cancer as well as the difficulty in assessing disease progression when based on FIGO classification. The patient was initially excluded from surgical treatment due to a palpable parametrial infiltration, which was later found to be imitated by a cyst containing some elements, most likely of bone origin, as revealed by a CT scan. Therefore, the patient received surgical treatment and subsequent chemoradiation. An incorrect FIGO-based assignment of the clinical stage in patients with uterine cervical cancer may lead to inappropriate therapeutic decisions, even in the setting of a multidisciplinary team with extensive experience. Therefore, it is necessary to perform imaging procedures, depending on the capabilities of a healthcare facility (abdominal and small pelvis MRI or CT), before reaching a final decision. When there are other accompanying pathological lesions present within the pelvis, the bimanual examination may fail to correctly assess cervical cancer progression.
PL
Najbardziej rozpowszechniona klasyfikacja oceniająca zaawansowanie raka szyjki macicy jest oparta na wytycznych International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). W celu oceny klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy, a tym samym podjęcia decyzji o sposobie leczenia pacjentki, wykonuje się badanie dwuręczne zestawione. W przypadku trudności w jego przeprowadzeniu, np. z powodu znacznej bolesności dla pacjentki, należy je wykonać w krótkim znieczuleniu ogólnym. Protokół FIGO nie obejmuje wyników badań, m.in. tomografii komputerowej (CT), badania ultrasonograficznego, rezonansu magnetycznego (MRI) czy PET-CT. Jedną z zalet tej klasyfikacji jest możliwość zastosowania we wszystkich ośrodkach leczących, mimo iż charakteryzuje się ona dość dużą niezgodnością ze stanem faktycznym. W pracy przedstawiono opis przypadku pacjentki ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy oraz trudności w ocenie zaawansowania choroby według FIGO. U pacjentki pierwotnie wykluczono możliwość przeprowadzenia leczenia operacyjnego z powodu badalnego nacieku w przymaciczu – po wykonaniu CT do planowania leczenia okazało się, iż jest on imitowany przez torbiel z elementami najprawdopodobniej kostnymi. Z tego powodu u pacjentki podjęto się leczenia operacyjnego z następową radiochemioterapią. Nieprawidłowe ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego u chorych na raka szyjki macicy w oparciu o klasyfikację FIGO nawet w zespołach multidyscyplinarnych z dużym doświadczeniem może prowadzić do błędnych decyzji terapeutycznych. Przed podjęciem ostatecznej decyzji konieczne jest wykonanie badań obrazowych w zależności od możliwości danego ośrodka (MRI lub CT jamy brzusznej i miednicy mniejszej). Przy towarzyszących innych zmianach patologicznych w obszarze miednicy badanie ginekologiczne zestawione nie zawsze trafnie ocenia zaawansowanie raka szyjki macicy.
Multicellular organisms are composed of cells which psychoneurocybernetically match each other in terms of morphology (genetics), information and energy. The most incomprehensible disease, which has been a source of fear for centuries, took its name from crab-like (the word cancer is Latin for crab) or crayfish-like, as in some countries crabs are not found, growths that destroy human body. Cancers develop as a result of a natural and common phenomenon involving the self-organization of so-called dissipative structures from systems (cells) which are to be destroyed due to their thermodynamic insufficiency, referred to as the emergence of negative entropy source. The distinction between physiological and pathological cell metabolism has allowed to separate etiology from the analysis of morphologically and/or biochemically identifiable pathogenic changes underlying disease symptoms and ailments. The thermodynamic etiology of cancerogenesis, which provided new treatment alternatives in the case of standard management insufficiency or failure, is supported by the positive effects of hyperthermia therapy. The development of cybernetics makes it possible to distinguish between precancerous conditions and cancers, and thus enables conscious cancer prevention as well as initiation of causative instead of just symptomatic treatment. Although the existence of societies dependent on legislative, executive and judiciary power is naturally regulated by information, the norms established by people cannot ignore the real natural rights, according to which the public interest is a priority. Life, which is not human-made but passed from generation to generation for the maintenance of the species, is the highest good of a man. This transfer is guaranteed, among other things, by cancers, whose cellular life form is more secure than the affected person. Cancers are only rarely genetically predeterminated, and the self-organization of a cell’s genetic code is an effect, and not the cause of cancerogenesis.
PL
Wielokomórkowe organizmy współtworzą komórki wzajemnie dopasowane psychoneurocybernetycznie pod względem morfologicznym (genetycznym), informacyjnym i energetycznym. Najbardziej niezrozumiała i od wieków przerażająca choroba wzięła nazwę od niszczących ciało człowieka narostów, przypominających wyglądem kraba, a w krajach, w których kraby nie żyją – raka. Przyczyną powstawania nowotworów jest naturalne i powszechne zjawisko samoorganizacji tzw. struktur dysypatywnych z układów (komórek) skazanych na zagładę z powodu ich termodynamicznej niewydolności, określanej jako pojawienie się ujemnego źródła entropii. Rozdzielenie fizjologicznego i patologicznego metabolizmu komórek umożliwiło oddzielenie etiologii od analizy uchwytnych morfologicznie i/lub biochemicznie patogenetycznych zmian odpowiedzialnych za objawy i dolegliwości chorobowe. Pozytywne efekty hipertermicznej terapii nowotworów potwierdziły słuszność termodynamicznej etiologii karcinogenezy, stwarzając nowe możliwości terapii w przypadku niewydolności lub niepowodzenia klasycznego postępowania. Dzięki postępowi cybernetyki można u człowieka odróżniać stany przednowotworowe od nowotworów, co pozwala na świadome zapobieganie chorobom nowotworowym i rozpoczęcie ich przyczynowego, a nie dopiero objawowego leczenia. Informacja jest naturalnym regulatorem istnienia społeczeństw podległych władzy ustawodawczej, wykonawczej i sądowniczej, jednak normy stanowione przez ludzi nie mogą pomijać rzeczywistych praw naturalnych, w których dobro ogółu jest nadrzędne. Najwyższym dobrem człowieka jest życie, którego sam nie tworzy, a tylko je przekazuje między pokoleniami dla utrzymania gatunku. Przekaz ten jest zagwarantowany między innymi przez nowotwory, których komórkowa forma życia jest bardziej zabezpieczona niż dotknięty chorobą człowiek. Nowotwory tylko wyjątkowo mają uwarunkowania genetyczne, a samoorganizacja kodu genetycznego komórki jest skutkiem, a nie przyczyną karcinogenezy
Cervical cancer is the sixth most common malignancy in the females worldwide. At the time of detection, over onehalf of the patients present with locally advanced disease. Radiotherapy is currently the mainstay of treatment of advanced cervical cancer. The aim of this paper was a critical assessment of tolerance of critical organs to combined radiochemotherapy. Study material consisted of 726 consecutive patients diagnosed with cervical cancer confirmed by histological study at FIGO stages IB, IIB and IIIB, qualified for combined radiochemotherapy at the Department of Oncologic Gynecology at the The Maria Skłodowska-Curie Institute of Oncology in Warsaw. Initially, all patients received external beam radiotherapy over the pelvis encompassing their genital system and electively regional lymph nodes. Patients were irradiated using photons X at 6-15 MeV. Total doses ranged from 44 to 50 Gy, in 2 Gy fractions 5 days-a-week. Hematological toxicity was assessed using NCI-approved tables based of the RTOG/EORTC scale for early radiation-induced bone-marrow reaction. Anemia (Hg<11.0 g/dl) was noticed in 67 (9.8%) patients. In the group of patients under 60, anemia was noticed in 54/494 (10.9%) cases, while in those over 60 – in 13/187 (7%) cases. Thrombocytopenia (PLT<100×109/L) developed in 36 (5.3%) cases. In 242 out of 292 patients diagnosed with leukopenia at grades 2, 3 or 4, this resulted in non-administration of the entire, preplanned number of chemotherapy courses. Conclusions: 1) Combined treatment of late-stage cervical cancer by radiochemotherapy increases toxicity, mainly hematological. Therefore nearly 1/3 of the patients have not received preplanned courses of cisplatin. 2) Slightly increased toxicity in elderly patients did not affect the radiochemotherapy protocol. 3) Early radiationinduced reactions on the part of urinary and digestive systems did not affect the preplanned therapy.
PL
Rak szyjki macicy jest szóstym co do częstości występowania nowotworem u kobiet na świecie. W chwili rozpoznania ponad połowa pacjentek ma miejscowo zaawansowaną chorobę. Radioterapia jest podstawową metodą leczenia zaawansowanego raka szyjki macicy. Celem pracy była ocena tolerancji narządów krytycznych w trakcie leczenia metodą radiochemioterapii u chorych na raka szyjki macicy w stopniach IB, IIB i IIIB klinicznego zaawansowania. Materiał stanowiło 726 kolejnych chorych z rozpoznanym i potwierdzonym badaniem histopatologicznym rakiem szyjki macicy w stopniach IB, IIB i IIIB klinicznego zaawansowania, zakwalifikowanych do leczenia skojarzonego radiochemioterapią w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie. U wszystkich chorych w I etapie leczenia stosowano teleradioterapię na obszar miednicy mniejszej z objęciem narządu rodnego i elektywnie regionalnych węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Pacjentki napromieniano fotonami x o energiach 6 lub 15 MeV. Dawki całkowite wahały się od 44 do 50 Gy, frakcjonowane 5 dni w tygodniu po 2 Gy. Toksyczność hematologiczną oceniano, stosując tabelę oceny nasilenia działań niepożądanych wg NCI zgodną ze skalą RTOG/EORTC dla oceny wczesnych reakcji popromiennych dla szpiku kostnego. Niedokrwistość (Hg<11,0 g/dl) stwierdzono w trakcie leczenia u 67 (9,8%) chorych. W grupie pacjentek poniżej 60 lat stwierdzono występowanie niedokrwistości u 54/494 (10,9%), zaś w przypadku starszych – u 13/187 (7%). W badanej grupie małopłytkowość poniżej 100×109/l wystąpiła w trakcie leczenia w 36 (5,3%) przypadkach. Spośród 292 chorych, u których stwierdzono leukopenię w stopniach 2., 3. i 4., u 242 była ona przyczyną niepodania pełnej, założonej pierwotnie liczby kursów chemioterapii. Wnioski: 1) Leczenie zaawansowanego raka szyjki macicy w sposób skojarzony radiochemioterapią zwiększa toksyczność, głównie hematologiczną. Z tego powodu prawie 1/3 chorych nie otrzymała zaplanowanych kursów cisplatyny. 2) Nieznacznie zwiększona toksyczność u chorych starszych nie miała wpływu na możliwość realizacji leczenia radiochemioterapią. 3) Wczesne odczyny popromienne układu moczowego i pokarmowego nie miały istotnego wpływu na realizację zaplanowanego leczenia.
The most common neoplasms in pregnant women are: breast cancer, cancers of the reproductive organ (in particular cervical cancer) and gastrointestinal tract, lymphomas and melanoma. Both diagnosis and treatment of cancer in pregnancy encounter numerous obstacles and therefore they should be conducted by an interdisciplinary team of physicians. The primary aim should always be the protection of life and health of the mother and the lowest possible risk of adverse effects induced by the diagnosis and therapy to the fetus. A surgical procedure is one of the basic methods of oncological treatment, also in pregnant patients. However, its extent depends on the type of cancer, gestational age and fetal development. Radiotherapy of the pelvic and abdominal regions during pregnancy is absolutely contraindicated due to severe (also lethal) consequences to the fetus. Chemotherapy with selected drugs is allowed after organogenesis. The therapy should end approximately three weeks prior to the planned labor. The incidence of malignant ovarian cancers is approximately 1 per 10 000–38 000 pregnancies. In the majority of cases, pregnancy does not affect prognosis. The therapeutic management primarily depends on the clinical advancement of cancer. In early stages, surgical intervention should be limited to unilateral salpingo-oopheorectomy as well as biopsy of the peritoneum and greater omentum. Following the conclusion of pregnancy and postpartum period, a repeated surgery to assess the advancement of the disease should be considered. In advanced diseases, the extent of surgical treatment depends mainly on the patient’s decision to maintain the pregnancy.
PL
Do najczęstszych nowotworów rozpoznawanych u kobiet ciężarnych należą: rak piersi, nowotwory narządu rodnego (szczególnie szyjki macicy) i przewodu pokarmowego, chłoniaki i czerniak. Zarówno rozpoznanie, jak i leczenie choroby nowotworowej w okresie ciąży napotyka wiele trudności, powinien je więc prowadzić zespół złożony z wielu specjalistów. Cel nadrzędny zawsze powinny stanowić ochrona zdrowia i życia matki oraz możliwie najniższe ryzyko negatywnego odziaływania diagnostyki i terapii na płód. Postępowanie chirurgiczne to jedna z podstawowych metod leczenia onkologicznego, także w trakcie ciąży, ale jego zakres zależy od rodzaju rozpoznanego nowotworu, wieku ciąży i stopnia rozwoju płodu. Radioterapia okolic miednicy i jamy brzusznej podczas ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazana, z uwagi na poważne (w tym letalne) zagrożenie płodu. Chemioterapię wybranymi lekami dopuszcza się po zakończeniu okresu organogenezy; zaleca się zakończenie leczenia około trzech tygodni przed planowanym porodem. Częstość występowania nowotworów złośliwych jajnika wynosi około 1 na 10 000–38 000 ciąż. W większości przypadków ciąża nie zmienia rokowania. Postępowanie lecznicze uwarunkowane jest przede wszystkim stopniem klinicznego zaawansowania choroby. We wczesnych postaciach interwencja chirurgiczna powinna ograniczać się do jednostronnego usunięcia przydatków, biopsji otrzewnej i sieci większej. Po zakończeniu ciąży i okresu połogu do rozważenia jest powtórna operacja, oceniająca zaawansowanie procesu nowotworowego. W przypadkach choroby zaawansowanej zakres leczenia chirurgicznego zależy głównie od decyzji pacjentki co do utrzymania ciąży.
HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) is a novel therapeutic modality implemented in selected cases of genital malignancies in the females, mainly in patients with intraperitoneal cancer dissemination. The procedure is an integral part of surgical treatment, because it is done during radical tumor excision or cytoreductive surgery. A prerequisite for HIPEC is excision of all visible tumor foci of over 5 mm. This facilitates penetration of cytostatics to the peritoneum and destruction of persisting viable cancer cells. We present preliminary assessment of effectiveness of cytoreductive surgery combined with intraperitoneal perfusion chemotherapy under hyperthermia in 18 patients with late-stage ovarian cancer, peritoneal mesothelioma and disseminated uterine sarcoma. In our material, in 2 cases only surgery preceding HIPEC consisted in freeing of adhesions and excision of isolated intraperitoneal implants of less than 1 cm. All other patients underwent extensive cytoreduction. In all cases, the HIPEC procedure was performed by closed technique after completion of cytoreductive surgery. Cytostatics used included cisplatin (75 mg/m2) and adriamycin (30 mg/m2), which, depending on diagnosis, were administered alone or combined. After surgery, the predominating complication experienced by over 83% of the patients were nausea and vomiting of varying severity. To date, HIPEC procedure has not won a secure position in the treatment of ovarian cancer, both due to required proper equipment and disposable sets of drains, but mainly because of lack of unequivocally defined and optimal for a particular patient timing of execution. It has not been settled, whether such an optimal moment is completion of first-line adjuvant or neoadjuvant chemotherapy or recurrence of disease after another line of treatment. An indispensable prerequisite for implementation of intraperitoneal chemotherapy is maximal cytoreduction of tumor mass. Based on initial experiences we may state that the HIPEC procedure is a valuable adjunct for other established therapeutic modalities in oncology on the condition of proper, multidisciplinary qualification for the procedure.
PL
Procedura HIPEC jest nową metodą leczenia w wybranych przypadkach nowotworów złośliwych narządu rodnego kobiety, stosowaną w populacji pacjentek z rozsiewem śródotrzewnowym. Procedura ta stanowi integralną część postępowania chirurgicznego, bowiem wykonuje się ją jednoczasowo z zabiegiem radykalnej resekcji guza bądź cytoredukcji. Warunkiem przeprowadzenia procedury HIPEC jest usunięcie makroskopowych ognisk nowotworu o średnicy powyżej 5 mm. Zapewnia ono możliwość penetracji cytostatyków do otrzewnej i niszczenie przetrwałych komórek nowotworowych. Przedstawiono wstępną ocenę przydatności operacji cytoredukcyjnej połączonej z dootrzewnową chemioterapią perfuzyjną w warunkach hipertermii u 18 chorych na zaawansowanego raka jajnika, międzybłoniaka otrzewnej i rozsianego mięsaka macicy. W badanym materiale tylko w dwóch przypadkach operacja poprzedzająca HIPEC polegała na uwolnieniu zrostów i wycięciu pojedynczych wszczepów śródotrzewnowych o średnicy do 1 cm. U pozostałych pacjentek wykonano cytoredukcję o rozległym zakresie. Procedurę HIPEC u wszystkich pacjentek przeprowadzono metodą zamkniętą, po zakończonej operacji cytoredukcyjnej. Stosowane chemioterapeutyki to cisplatyna w dawce 75 mg/m2 oraz adriamycyna w dawce 30 mg/m2, które w zależności od rozpoznania podawane były jako monoterapia lub chemioterapia dwulekowa. W przebiegu pooperacyjnym dominującym powikłaniem, występującym u ponad 83% pacjentek, były nudności oraz wymioty o różnym stopniu nasilenia. Do chwili obecnej procedura HIPEC nie znalazła stałego miejsca w leczeniu raka jajnika, zarówno ze względu na konieczność wyposażenia w odpowiedni sprzęt i jednorazowe zestawy drenów, jak i, przede wszystkim, brak jednoznacznie sprecyzowanego, optymalnego dla pacjentki, terminu jej wykonania. Nie rozstrzygnięto, czy ten optymalny moment to zakończenie pierwszej linii chemioterapii adiuwantowej lub neoadiuwantowej czy też nawrót choroby po kolejnym rzucie leczenia. Warunkiem niezbędnym wdrożenia dootrzewnowej chemioterapii w hipertermii jest maksymalna cytoredukcja masy nowotworu. Na podstawie wstępnych doświadczeń można stwierdzić, że procedura HIPEC jest cennym uzupełnieniem uznanych w onkologii metod postępowania, pod warunkiem właściwej, wielodyscyplinarnej kwalifikacji do zabiegu.
Many young patients having undergone radical treatment of breast cancer start considering motherhood at some point. The desire to become a mother may appear within a differing period from the completion of cancer therapy, yet it seems that regardless of the period, it is almost inevitably accompanied by major-level anxiety and stress. The decision about whether to become pregnant turns out a very difficult one, due to numerous doubts, uncertainties, and myths that have been commonly accepted concerning the safety of pregnancy for the future mother (i.e. the risk of cancer recurrence while pregnant), the effect of the undergone chemotherapy on the fetus, and breastfeeding-related issues. At the moment the disease is diagnosed, it is extremely rare for a young woman to immediately look out into her future in terms other than mere survival chances. The shock and the fear which are bound with the diagnosis hardly allow to ponder on the woman’s functioning following the treatment, or on her chances to return to all social roles. In some patients the fear of cancer recurrence and of the potential inability to raise the child themselves is so grave, it never allows them to make the decision to become mothers. Psycho-oncologic counseling, therefore, may have crucial impact over the choices made by breast cancer survivors, and not only should it be made available while patients are still tackling the diagnosis and treatment, but well beyond that period, throughout the healing process and follow-up monitoring time. The recent reports from the past few years seem to clarify many doubts and uncertainties, and this paper brings together the most important results of the new research available.
PL
Wiele młodych pacjentek po radykalnym leczeniu raka piersi zaczyna w pewnym momencie rozważać macierzyństwo. Chęć urodzenia dziecka pojawia się w różnym czasie po zakończeniu leczenia, ale wydaje się, że niezależnie od tego okresu niemal zawsze pociąga za sobą lęk i stres. Decyzja o ciąży okazuje się bardzo trudna – wynika to z licznych niejasności i pokutujących mitów dotyczących bezpieczeństwa ciąży dla przyszłej matki (czyli ryzyka nawrotu choroby), wpływu przebytej przez nią chemioterapii na płód i kwestii związanych z karmieniem piersią. W chwili rozpoznania choroby nowotworowej młoda kobieta bardzo rzadko od razu podejmuje temat swojej przyszłości w kontekście innym niż przeżycie. Szok i strach, bezsprzecznie towarzyszące diagnozie, zwykle nie pozwalają na rozważania o przyszłym funkcjonowaniu kobiety po leczeniu i powrocie do wszystkich ról społecznych. U części pacjentek lęk przed wznową raka i ewentualną niemożnością wychowania dziecka jest tak nasilony, że nigdy nie decydują się na macierzyństwo. Poradnictwo psychoonkologiczne może mieć zatem znaczący wpływ na wybory dokonywane przez kobiety po zakończeniu leczenia raka piersi – powinno być dostępne nie tylko podczas zmagania się z diagnozą i leczeniem, lecz także długo później, w okresie zdrowienia i obserwacji po terapii. Doniesienia z kilku ostatnich lat rozwiewają wiele wątpliwości, a niniejsza praca stanowi podsumowanie najważniejszych wyników nowych badań.
Introduction: In advanced vulvar carcinoma with unresectable lesions, permanent curing is rare. In the past, extensive exenteration surgeries offered a chance for improvement but led to considerable mutilation and impairment of functioning. An alternative method of treating advanced vulvar carcinoma is neoadjuvant chemoradiotherapy or sole chemoradiotherapy. At present, chemosensitivity of vulvar carcinoma is well-documented. The application of synchronous chemotherapy with total dosage reduction by 15–20% in relation to radiotherapy allows for obtaining a favorable diagnostic index. The aim of the study was to determine the position of chemoradiotherapy in preoperative treatment of vulvar carcinoma. Material and methods: From 2005 to 2013, radiation therapy was applied in 24 patients aged 48–81 (mean age was 64) with squamous cell carcinoma of the vulva in FIGO stage III and IV. The therapies were conducted in the Department of Gynecologic Oncology of the Marie Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology in Warsaw (Poland). The patients’ vulvar region as well as inguinal and pelvic lymph nodes were irradiated with 15 MeV photons and/or 9–15 MeV electrons. The total doses used on vulva ranged from 54 to 65 Gy depending on the extensiveness of the infiltration. The dose used on the pelvic and inguinal lymph nodes ranged from 45 to 65 Gy. Chemotherapy: 750–1,000 mg/m2 of 5-FU administered as a 96-hour infusion and 50–75 mg/m2 of cisplatin on day 1 administered in the 1st and 5th weeks of radiotherapy. Results: Complete regression was obtained in 11 (46%) patients, partial regression in 12 (50%) patients and in 1 (4%) case, disease progression was observed. After the surgery, no carcinoma was detected in 3 (25%) out of 12 patients with partial regression; merely post-radiation damage was found. The instances of relapse were treated surgically and when the patient had not given consent or when the progression of the disease prevented surgery, systemic treatment was applied. Conclusions: In advanced vulvar carcinoma, neoadjuvant chemoradiotherapy with a high proportion of response should be a method of choice. Regression of carcinoma after irradiation allows for performing less mutilating surgeries. For optimal treatment selection, a decision concerning qualification for treatment in advanced vulvar carcinoma should be made together by a gynecologic oncologist and radiotherapist.
PL
Wstęp: W zaawansowanym raku sromu przy nieresekowalnych zmianach trwałe wyleczenie jest rzadkością. W przeszłości szansą na poprawę wyleczalności były rozległe zabiegi egzenteracyjne, prowadzące do znacznego okaleczenia i upośledzenia funkcjonowania chorych. Alternatywnym sposobem leczenia zaawansowanego raka sromu stała się przedoperacyjna lub samodzielna radiochemioterapia. Chemiowrażliwość raka sromu jest dość dobrze udokumentowana. Zastosowanie synchronicznej chemioterapii nasila co prawda wczesne odczyny popromienne, ale redukcja dawek całkowitych o 15–20% w stosunku do tych, jakie należy podawać w przypadku samodzielnego napromieniania, pozwala na uzyskanie korzystnego indeksu terapeutycznego. Celem pracy było ustalenie miejsca radiochemioterapii w przedoperacyjnym leczeniu zaawansowanego raka sromu. Materiał i metoda: Od 2005 do 2013 roku w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie leczono napromienianiem 24 chore w wieku 48–81 lat (średnia: 64 lata) z płaskonabłonkowym rakiem sromu o zaawansowaniu FIGO III i IV. Pacjentki były napromieniane fotonami X 15 MeV i (lub) elektronami o energiach 9–15 MeV na obszar sromu oraz węzłów chłonnych pachwinowych i miednicy. Dawki całkowite na srom to 54–65 Gy (w zależności od rozległości nacieku), na węzły chłonne miednicy i pachwinowe – 45–65 Gy. Chemioterapia: 5-fluorouracyl w 96-godzinnym wlewie w dobowej dawce 750–1000 mg/m2 i cisplatyna w dawce 50–75 mg/m2 w 1. dniu, podawane w 1. i 5. tygodniu napromieniania. Wyniki: Całkowitą regresję guza uzyskano u 11 (46%) pacjentek, częściową – u 12 (50%); u 1 (4%) chorej stwierdzono progresję choroby. U 12 kobiet z częściową regresją po operacji nie stwierdzono raka, u 3 (25%) – jedynie popromienne uszkodzenia. Nawroty choroby leczono operacyjnie, a w przypadku braku zgody pacjentki albo zaawansowania uniemożliwiającego operację wdrażano leczenie systemowe. Wnioski: W zaawansowanym raku sromu radiochemioterapia przedoperacyjna z wysokim odsetkiem odpowiedzi powinna być metodą z wyboru. Regresja nowotworu po napromienianiu pozwala na wykonanie mniej okaleczającego zabiegu chirurgicznego. Decyzję o kwalifikacji do leczenia w zaawansowanym raku sromu powinni podejmować wspólnie ginekolodzy onkolodzy i radioterapeuci – sprzyja to wyborowi optymalnej metody.
JavaScript is turned off in your web browser. Turn it on to take full advantage of this site, then refresh the page.