Zaburzenia świadomości – perspektywa kliniczna i etyczna

• Authors: Urszula Górska , Marcin Koculak , Marta Brocka , Marek Binder

Title variants

EN

Disorders of consciousness – clinical and ethical perspective

• Languages of publication: EN PL

Abstracts

EN

Disorders of consciousness are among the main consequences of severe brain injury. They are characterised by the disruption of the relationship between the quantitative (arousal, wakefulness) and the qualitative (awareness of the self and environment) aspects of consciousness. This includes conditions where a high level of arousal is not accompanied with retained awareness (and vice versa). An accurate diagnosis of patients with severe brain injuries who present with various forms of disorders of consciousness still poses a real clinical, scientific and ethical challenge. This paper describes those conditions as well as diagnostic criteria and behavioural tools commonly used for their discrimination. The authors discuss brain death, coma, vegetative state, minimally conscious state and locked-in syndrome. Ethical and prognostic issues associated with the diagnosis and treatment of such patients are also discussed. Moreover, a clear classification of disorders of consciousness is proposed, which is intended to eliminate some ambiguities in Polish nomenclature concerning this type of neurological disorders. Behavioural scales are standard clinical tools for bedside assessment of patients with disorders of consciousness. In this paper, we review several behavioural scales, and describe their diagnostic advantages and shortcomings. The JFK Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R) appears to present high sensitivity and specificity of diagnosing disorders of consciousness. The use of scales, such as the CRS-R, along with neuroimaging approaches (which have been developing intensively in the recent years) may provide a way to obtain a complete and accurate diagnosis of disorders of consciousness. That is why translation of the CRS-R and its validation in Polish conditions might play an important role in the diagnosis of such patients in our country.

PL

Zaburzenia świadomości to jedno z głównych następstw ciężkich uszkodzeń mózgowia, charakteryzujące się zaburzeniem związku między ilościowym (poziom pobudzenia, przytomność) a treściowym (świadomość siebie i otoczenia) aspektem świadomości. Wysoki poziom pobudzenia niekoniecznie musi więc iść w parze z zachowaną zdolnością do świadomych przeżyć (i odwrotnie). Trafna diagnoza tych zaburzeń ciągle stanowi poważne wyzwanie kliniczne, naukowe i etyczne. Niniejszy przegląd skupia się na opisie form zaburzeń świadomości, kryteriów ich rozpoznawania i stosowanych narzędzi behawioralnych. Omówiono następujące stany: śmierć mózgowa, śpiączka, stan wegetatywny, stan minimalnej świadomości, zespół zamknięcia. Poruszono także kwestie prognostyczne i etyczne oraz spróbowano usystematyzować opis stanów zaburzeń świadomości – przedstawić go bez niejednoznaczności nomenklaturowych, które zdarzają się w literaturze. Standardowym narzędziem klinicznej oceny przyłóżkowej pacjentów z zaburzeniami świadomości pozostają skale behawioralne, różniące się dokładnością oceny różnych aspektów funkcjonowania, a co za tym idzie – rzetelnością diagnozy. Badania pokazują, że sporo z nich może błędnie szacować rzeczywisty stan osoby z zaburzeniem świadomości, co niesie ze sobą poważne konsekwencje, zarówno prognostyczne czy rehabilitacyjne, jak i społeczne. Skala CRS-R, rozpowszechniona w ostatnich latach, cechuje się dobrą precyzją i pozwala na dość skuteczną prognozę, co sugeruje, że udoskonalone narzędzia behawioralne można stosować na równi z intensywnie rozwijającymi się technikami neuroobrazowania. Z tego względu przetłumaczenie skali CRS-R i jej walidacja w Polsce mogłyby odegrać ważną rolę w diagnostyce pacjentów z zaburzeniami świadomości.

Keywords

EN

Coma Recovery Scale–Revised; bedside assessment; diagnoza przyłóżkowa; disorders of consciousness; minimally conscious state; stanminimalnej świadomości; stan wegetatywny; vegetative state; zaburzenia świadomości

Discipline

• MEDICINE: MEDICINE

• Publisher: Medical Communications
• Journal: Aktualności Neurologiczne
• Year: 2014
• Volume: 14
• Issue: 3
• Pages: 190–198

Contributors

author

Urszula Górska

• Zakład Psychofizjologii, Instytut Psychologii, Uniwersytet Jagielloński. Department of Neurophysiology, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Nijmegen, Holandia

author

Marcin Koculak

• Zakład Psychofizjologii, Instytut Psychologii, Uniwersytet Jagielloński

author

Marta Brocka

• Zakład Psychofizjologii, Instytut Psychologii, Uniwersytet Jagielloński. Leibniz Institute for Neurobiology, Magdeburg, Niemcy

author

Marek Binder

• Zakład Psychofizjologii, Instytut Psychologii, Uniwersytet Jagielloński

References

• Adams JH, Graham DI, Jennett B: The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult. Brain 2000; 123: 1327-1338.
• American Congress of Rehabilitation Medicine: Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations in consciousness. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 205-209.
• Andrews K, Murphy L, Munday R et al.: Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 1996; 313: 13-16.
• Ashwal S, Cranford R, Bernat JL et al.: Medical aspects of the persistent vegetative state (1). The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med 1994; 330: 1499-1508.
• Bauer G, Gerstenbrand F, Rumpl E: Varieties of the locked-in syndrome. J Neurol 1979; 221: 77-91.
• Beauchamp TL, Childress JF: Zasady etyki medycznej. Książka i Wiedza, Warszawa 1996: 182-194.
• Bernat JL: Chronic consciousness disorders. Ann Rev Med 2009a; 60: 381-392.
• Bernat JL: Contemporary controversies in the definition of death. Prog Brain 2009b; 177: 21-31.
• Bruno MA, Majerus S, Boly M et al.: Functional neuroanatomy underlying the clinical subcategorization of minimally conscious state patients. J Neurol 2012; 259: 1087-1098.
• Demertzi A, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA et al.: Is there anybody in there? Detecting awareness in disorders of consciousness. Expert Rev Neurother 2008; 8: 1719-1730.
• Fernandez-Espejo D, Bekinschtein T, Monti MM et al.: Diffusion weighted imaging distinguishes the vegetative state from the minimally conscious state. Neuroimage 2011; 54: 103-112.
• Giacino J, Schiff N: The minimally conscious state: clinical features, pathophysiology and therapeutic implications. In: The Neurology of Consciousness. Academic Press, London 2009: 173-190.
• Giacino JT, Ashwal S, Childs N et al.: The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-353.
• Giacino JT, Fins JJ, Laureys S et al.: Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of the science. Nat Rev Neurol 2014; 10: 99-114.
• Giacino JT, Kalmar K, Whyte J: The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 2020-2029.
• Giacino JT, Schnakers C, Rodriguez-Moreno D et al.: Behavioral assessment in patients with disorders of consciousness: gold standard or fool’s gold? Prog Brain Res 2009; 177: 33-48.
• Gill-Thwaites H: The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique - a tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative state. Brain Inj 1997; 11: 723-734.
• Gill-Thwaites H, Munday R: The Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART): a valid and reliable assessment for vegetative state and minimally conscious state patients. Brain Inj 2004; 18: 1255-1269.
• Gosseries O, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA et al. Disorders of consciousness: coma, vegetative and minimally conscious states. In: Cvetkovic D, Cosic I (eds.): States of Consciousness. Springer, Ber-lin-Heidelberg 2011: 29-55.
• Graham M, Weijer C, Peterson A et al.: Acknowledging awareness: informing families of individual research results for patients in the vegetative state. J Med Ethics 2014. DOI: 10.1136/medethics-2014-102078.
• Green SM: Cheerio, laddie! Bidding farewell to the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med 2011; 58: 427-430.
• Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981; 246: 2184-2186.
• Guldenmund P, Stender J, Heine L et al: Mindsight: diagnostics in disorders of consciousness. Crit Care Res Pract 2012; 2012: 624724.
• Jarema M, Rabe-Jabłońska J (ed.): Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
• Jennett B, Plum F: Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1: 734-737.
• Jennett B, Adams JH, Murray LS et al.: Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury. Neurology 2001; 56: 486-490.
• Kinney HC, Samuels MA: Neuropathology of the persistent vegetative state. A review. Journal Neuropathol Exp Neurol 1994; 53: 548-558.
• Kretschmer E: Das apallische Syndrom. Ztschr Neurol Psychiat 1940; 169: 576-579.
• Laureys S: Death, unconsciousness and the brain. Nat Rev Neurosci 2005; 6: 899-909.
• Laureys S, Celesia GG, Cohadon F et al.: Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine 2010; 8: 68.
• Laureys S, Owen AM, Schiff ND: Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004, 3: 537-546.
• Laureys S, Pellas F, Van Eeckhout P et al.: The locked-in syndrome: what is it like to be conscious but paralyzed and voiceless? Prog Brain Res 2005; 150: 495-511.
• McNett M: A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. J Neurosci Nurs 2007; 39: 68-75.
• Miller FG: Death and organ donation: back to the future. J Med Ethics 2009; 35: 616-620.
• Mollaret P, Goulon M: [The depassed coma (preliminary memoir)]. Rev Neurol 1959; 101: 3-15.
• Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR et al.: Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med 2010; 362: 579-589.
• Ommaya AK, Gennarelli TA: Cerebral concussion and traumatic unconsciousness. Correlation of experimental and clinical observations on blunt head injuries. Brain 1974; 97: 633-654.
• Overgaard M: How can we know if patients in coma, vegetative state or minimally conscious state are conscious? Prog Brain Res 2009; 177: 11-19.
• Owen AM, Schiff ND, Laureys S: A new era of coma and consciousness science. Prog Brain Res 2009; 177: 399-411.
• Posner JB, Saper CB, Schiff N et al.: Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor and Coma. Oxford University Press, Oxford 2007.
• Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, art. 2. In: Bieńczyk-Missa-la A (ed.): Międzynarodowa ochrona praw człowieka. Wybór dokumentów. Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2008.
• Prochazka A, Clarac F, Loeb GE et al.: What do reflex and voluntary mean? Modern views on an ancient debate. Exp Brain Res 2000; 130: 417-432.
• Schnakers C: Clinical assessment of patients with disorders of consciousness. Arch Ital Biol 2012; 150: 36-43.
• Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J et al.: Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 2009; 9: 35.
• Seel RT, Sherer M, Whyte J et al.: Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based recommendations for clinical practice and research. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 1795-1813.
• Sherer M, Hart T, Whyte J et al.: Neuroanatomic basis of impaired selfawareness after traumatic brain injury: findings from early computed tomography. J Head Trauma Rehabil 2005; 20: 287-300.
• Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A et al.: Validation of a new coma scale, the FOUR score, in the emergency department. Neurocrit Care 2009; 10: 50-54.
• Sternbach GL: The Glasgow Coma Scale. J Emerg Med 2000; 19: 67-71.
• Śliwka M: Testament życia oraz zaniechanie uporczywej terapii -uwagi prawnoporównawcze. 2011. Available from: www.ptb.org. pl/ pdf/sliwka_uporczywa_terapia_1.pdf.
• Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-84.
• Thibaut A, Bruno MA, Chatelle C et al.: Metabolic activity in external and internal awareness networks in severely brain-damaged patients. J Rehabil Med 2012; 44: 487-494.
• Wijdicks EF: The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001; 344: 1215-1221.
• Young GB: Coma. Ann N Y Acad Sci 2009; 1157: 32-47.

• Document Type: article